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SEIMC 2016: Prevalencia y tendencias epidemiológicas de la coinfección por el VIH y el VHC en España

Disminuye de forma significativa la prevalencia tanto de anticuerpos del VHC como de infección activa por hepatitis C en personas coinfectadas por el VIH

De acuerdo con los resultados de un estudio español, la prevalencia de infección activa por el virus de la hepatitis C (VHC) en personas coinfectadas por el VIH en España ha disminuido de forma significativa de un 54% en 2002 a un 22,1% en 2015. Esta es una de las principales conclusiones de un estudio español cuyos resultados han sido presentados durante la tarde de hoy en el 20 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) que se prolongará hasta el próximo sábado 28 de mayo.

Es bien sabido que en los último años la hepatitis C ha sido una de las causas más frecuentes de morbimortalidad en personas con el VIH. Los factores que determinan la epidemiología de la coinfección por el VIH y el VHC en España han variado de forma importante en los últimos años. Entre estos factores se incluirían la disminución del uso drogas inyectables como mecanismo de trasmisión del VIH; la mayor tasa de mortalidad registrada en pacientes coinfectados por el VIH y el VHC en comparación con los pacientes que solo tienen el VIH; la aparición de nuevos casos de infección por el VHC entre hombres gais y otros HSH que mantienen practicas sexuales de alto riesgo; y la disponibilidad de nuevas terapias más eficaces frente al VHC.

Con el fin de arrojar más luz sobre esta cuestión, un grupo de investigadores españoles, liderado por Juan Berenguer, del Hospital General Universitario del Hospital General Gregorio Marañón, diseñó un estudio que tenía como objetivo determinar la prevalencia de la infección por el VHC (tanto de anticuerpos como de infección activa) en el año 2015 en pacientes coinfectados por el VIH y evaluar las características de aquellos que tuvieran una infección activa por el VHC. Además, compararon los resultados de este estudio con dos estudios anteriores de ámbito nacional llevados a cabo por el Grupo de Estudio del Sida (GeSIDA) de la SEIMC en 2002 y 2009.

Se trata de un estudio transversal que contó con una muestra de 1.867 personas con el VIH seleccionados de forma aleatoria de una población de referencia constituida por 35.791 pacientes en seguimiento activo en 41 hospitales distribuidos por todo el país. El estudio se llevó a cabo entre el 1 de junio y el 31 julio de 2015.
 
Se pudo conocer el estado serológico frente al VHC de 1.843 pacientes (98,7%). La seroprevalencia del VHC fue de un 37,7% (n=695) y la prevalencia de infección activa por el VHC fue de un 22,1% (n=402).  A estas cifras se añaden 170 pacientes que lograron erradicar el VHC tras responder al tratamiento; 102 pacientes que tuvieron un aclaramiento espontáneo del VHC; y 21 personas de las que se desconocía los resultados de la prueba de ARN del VHC.

Por lo que respecta a las características de los pacientes, no se observaron diferencias significativas en cuanto al sexo entre los 695 pacientes seropositivos al VHC y los 1.148 seronegativos al VHC. Sin embargo, sí se pudo observar que aquellos con anticuerpos del VHC fueron 5 años mayores que los seronegativos al VHC (media de 50 años frente a 45 años) y registraron un mayor número de diagnósticos de sida (31,8% frente a 20,3%). 

El uso drogas inyectables fue la principal vía de transmisión del VIH en pacientes con anticuerpos del VHC (75,4%) y en pacientes con una infección activa por el VHC (76,6%). La transmisión sexual entre hombres gais y otros HSH apenas tuvo impacto tanto en los pacientes con anticuerpos del VHC (4%) como en los pacientes con una infección activa por el VHC (2,7%). Con todo los investigadores apuntan que, aunque se han notificado en España brotes de infección aguda por el VHC en hombres gais y otros HSH que realizan practicas sexuales de alto riesgo, hasta la fecha, este fenómeno se limita a áreas específicas de grandes ciudades como Madrid y Barcelona (véase La Noticia del Día 07/10/14). Por este motivo, consideran que la transmisión sexual del VHC tiene poco impacto sobre la actual carga de coinfección por el VIH y el VHC en España. Esta observación también podría explicar la baja incidencia de reinfección por el VHC (0,5%) observada en este estudio en pacientes que lograron responder de forma exitosa a un tratamiento para la hepatitis C.

En su conjunto, un 95,6% de los pacientes estaban tomando tratamiento antirretroviral. En comparación con los pacientes seronegativos al VHC, una proporción un poco más elevada de pacientes con anticuerpos del VHC estaban tomando tratamiento antirretroviral (97,3% frente al 94,6%; p=0,007).

Durante el estudio un total de 98 pacientes (24,4%) estaban recibiendo tratamiento frente a la hepatitis C (68 con regímenes libres de interferón y 30 con pautas basadas en interferón). Además, 71 pacientes (17,6%) habían recibido previamente tratamiento frente al VHC (67 con pautas basadas en interferón y 4 con regímenes libres de interferón).

En cuanto a las características de la enfermedad hepática en los 402 pacientes con infección activa por el VHC, se halló que los genotipos del VHC más prevalentes fueron el 1a (39%) y el 4 (24,5%) que, junto con el 3 (18,8%), reflejan el predominio del uso de drogas inyectables como principal vía de transmisión del VHC en pacientes con el VIH.

Se dispuso de resultados de elastometría transitoria (FibroScan) de 345 pacientes, prueba que fue realizada a una mediana de 7,7 meses antes del estudio. El valor mediano de rigidez hepática fue de 8,3 kPa. Al estratificar los datos por estadios de rigidez hepática, los resultados muestran que 153 pacientes (44,3%) tenían ausencia de fibrosis o fibrosis leve (<7,1 kPa); y 151 pacientes (43,8%) tenían fibrosis avanzada (>9,5 kPa).

La cirrosis hepática (>12,5 kPa) se identificó en 152 pacientes de los 1.867 incluidos en el estudio y esta se observó en un 23,1% de los pacientes con infección activa por el VHC; en un 22,9% de los pacientes que consiguieron eliminar el VHC tras un tratamiento; y en un 1,5% de los pacientes restantes no incluidos en estas categorías.

En comparación con los pacientes con cirrosis que eliminaron el VHC tras un tratamiento exitoso (n=39), las personas con cirrosis e infección por VHC activa (n=93) presentaron de forma más habitual descompensación hepática (18,3% frente a 5,1%), concentraciones más bajas de albumina sérica (4,0 frente a 4,5) y valores más elevados en la elastometría transitoria (mediana de 19 kPa frente a 16,4 kPa), en la escala MELD (mediana de 8,5 frente a 6,4; siglas en inglés de modelo de enfermedad hepática termina), y en la escala FIB-4 (mediana de 2,8 frente a 1,9).

Conviene destacar que, de los 39 pacientes con cirrosis que consiguieron eliminar el VHC tras un tratamiento exitoso, 2 personas tuvieron descompensación hepática y 1 paciente desarrolló un cáncer hepático en el momento en el que se estaba desarrollando el estudio. De acuerdo con los investigadores, este hallazgo pone de manifiesto que, a pesar de los efectos beneficiosos de erradicar el VHC en términos de disminución de la morbimortalidad asociada o no asociada a la enfermedad hepática, sigue persistiendo un riesgo residual de eventos asociados al hígado –especialmente carcinoma hepatocelular– en pacientes con cirrosis que han logrado eliminar el VHC con tratamiento. Según los investigadores esta complicación puede presentarse hasta los 5 años, o incluso más, tras la erradicación del VHC por lo que el seguimiento clínico de estos pacientes resulta fundamental.

A continuación, los investigadores compararon los resultados observados en 2015 con los hallados en los estudios de GeSIDA de 2002 y 2009 que fueron realizados en un número similar de centros hospitalarios de las mismas zonas geográficas (véase imagen). Los resultados de la comparación muestran que la seroprevalencia del VHC ha descendido de forma gradual desde un 60,8% en 2002, pasando por un 50,2% en 2009, hasta un 37,7% en 2015. De acuerdo con los investigadores este descenso refleja la disminución del uso de drogas inyectables como ruta de transmisión del VIH en los últimos años: 55,2% en 2002, 44,0% en 2009 y 30,7% en 2015. Este descenso tan pronunciado en el uso de drogas inyectables como una vía predominante de transmisión del VIH en España desde 1997 es probablemente el principal factor que explicaría la disminución gradual de la seroprevalencia del VHC en España.

Por lo que respecta a la prevalencia de infección activa por VHC, se observa también una disminución notable desde un 54,0% en 2002, pasando por un 34,4% en 2009, hasta llegar a un 22,1% en 2015. De acuerdo con los investigadores, este marcado descenso en la prevalencia de infección activa por el VHC podría ser debido al aumento de la tasa de tratamiento de la hepatitis C en pacientes coinfectados y a la mayor efectividad de las terapias frente al VHC durante la última década. De hecho, la tasa de tratamiento de la hepatitis C en pacientes coinfectados ha pasado de un 23% en 2002,  a un 48% en 2009 y a un 59,3% en 2015.

Los hallazgos de este estudio proporcionan una fotografía de la coinfección por el VIH y el VHC en en el año 2015 en España. Los datos de la comparación de los tres estudios muestran un descenso significativo tanto de la prevalencia de anticuerpos del VHC como de la infección activa en pacientes con VIH. Actualmente, los pacientes con VIH con una infección activa por hepatitis C tienen principalmente genotipo 1a y 4, y una elevada proporción tiene cirrosis hepática. Otro aspecto importante que pone de manifiesto este estudio es que la cirrosis es también frecuente en pacientes que eliminan el VHC tras un tratamiento exitoso lo que subraya la necesidad de mantener un seguimiento clínico estrecho para evitar o reducir el riesgo de potenciales complicaciones asociadas a la enfermedad hepática.

Dada la elevada efectividad de las terapias actuales frente al VHC y de ampliarse próximamente el acceso al tratamiento a un mayor número de pacientes (con F0 y F1), es muy probable que el siguiente análisis que se realice en los próximos años se observe una disminución todavía más acentuada de la infección por el VHC en personas con el VIH en España.

Fuente: Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Berenguer J, Rivero A, Jarrín I, et al. Coinfección por VIH/VHC en España: prevalencia y características de los pacientes. XX Congreso Nacional de la SEIMC. 26-28 mayo de 2016. Abstract 031.

Berenguer J, Rivero A, Jarrín I, et al. Human Immunodeficiency Virus/Hepatitis C Virus Coinfection in Spain: Prevalence and Patient Characteristics. Open Forum Infect Dis (Spring 2016) 3 (2): doi: 10.1093/ofid/ofw059.

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