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CROI 2014: La combinación de raltegravir, darunavir y ritonavir sería tan segura y eficaz como la TARGA convencional

Sin embargo, se observaría cierta pérdida de eficacia en personas con cargas virales elevadas y, especialmente, en aquellas con bajos recuentos de CD4 al inicio del tratamiento

Logo CROI 2014Un estudio abierto de fase III con una importante base de financiación pública europea, conocido como NEAT 001 o ANRS 143, los resultados del cual fueron presentados en la pasada Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI), ha concluido que un régimen antirretroviral sin inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido o nucleótido (ITIN), formado por raltegravir (Isentress®) y darunavir (Prezista®) potenciado por ritonavir (Norvir®), sería tan eficaz y tolerable como el formado por darunavir, ritonavir y tenofovir/emtricitabina (Truvada®), combinación considerada como convencional (por estar formada por dos ITIN y un fármaco de otra familia, en este caso utilizando un potenciador farmacocinético).

Los ITIN son una familia de fármacos que han proporcionado grandes beneficios en el control de la infección del VIH –de hecho, fue la primera familia da antirretrovirales-. Sin embargo, por razones diversas tales como la acumulación de mutaciones de resistencia o por episodios de toxicidad, son fármacos que no pueden ser utilizados en determinadas personas con VIH.
Las combinaciones libres de ITIN, a pesar de no contar con las mismas evidencias científicas que les den apoyo, se han mostrado capaces de igualar en eficacia y seguridad a las “convencionales” en algunos estudios (véase La Noticia del Día 27/07/2012).

Para profundizar en los conocimientos relativos al uso de estas pautas alternativas, los autores del presente estudio contaron con la participación de 805 personas sin experiencia en tratamientos de 78 hospitales de 15 países europeos.

La mayor parte (el 88%) eran hombres, el 82% de etnia blanca y el 13% de etnia negra. La mediana de la edad era de 38 años. La mediana del recuento de CD4 era de 330 células/mm3 y no había casos de personas con mutaciones de resistencia mayores (capaces de reducir la eficacia de varios antirretrovirales de la misma familia). Únicamente el 4% de los participantes estaban coinfectados por el virus de la hepatitis C (VHC).

Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir raltegravir (dos veces al día) o tenofovir/emtricitabina (en una única toma diaria), en ambos casos junto a darunavir potenciado por ritonavir. El seguimiento por participante fue de 96 semanas.

El objetivo principal del estudio fue el tiempo hasta el fracaso del tratamiento, definido como una combinación de criterios virológicos (cambio de tratamiento antes de la semana 32 por respuesta virológica insuficiente o carga viral detectable a la semana 32 o con posterioridad) y clínicos (muerte por cualquier causa, evento definitorio de sida o evento no definitorio de sida, pero grave).

Más del 90% de los participantes completaron las 96 semanas de seguimiento. La mayoría de los que no las completaron fue por pérdida durante el seguimiento.

A las 96 semanas, el 17% de las personas con raltegravir y el 14% de aquellas con tenofovir/emtricitabina cumplían, al menos, uno de los criterios de fracaso del tratamiento (diferencia no significativa, ya que se preestableció un 9% como margen de no inferioridad). En la mayor parte de los casos, el criterio cumplido era la no indetectabilidad viral tras la semana 32.
Durante el estudio tuvieron lugar 4 muertes (3 con raltegravir y 1 con tenofovir/emtricitabina), ocho eventos definitorios de sida (5 y 3 en ambos grupos, respectivamente) y catorce eventos graves no definitorios de sida (7 en cada uno de los grupos).

Raltegravir fue también no inferior a tenofovir/emtricitabina al evaluar los casos de fracaso virológico (15% y 12% de ambos grupos, respectivamente).
Una proporción similar de ambos grupos logró alcanzar la indetectabilidad viral (89 y 93% de las personas con raltegravir y tenofovir/emtricitabina, respectivamente).

Los incrementos de CD4 durante el estudio también fueron similares en ambos grupos a las 48 semanas (197 y 193 células/mm3, respectivamente, con raltegravir y tenofovir/emtricitabina) y al final del estudio (267 y 266 células/mm3, respectivamente).

En personas con carga viral elevada (más de 100.000 copias/mL) al inicio del estudio, las tasas de fracaso virológico fueron del 36 y el 27% con raltegravir y tenofovir/emtricitabina, respectivamente (diferencia destacable, aunque no significativa).

En personas con recuentos de CD4 inferiores a 200 células/mm3, las tasas de fracaso virológico serían del 36 y el 27% con raltegravir y tenofovir/emtricitabina, respectivamente (diferencia significativa).

Entre las personas con fracaso virológico, cinco (todas ellas del grupo con raltegravir) presentaban mutaciones de resistencia mayores.

Ambos tratamientos fueron, en general, bien tolerados. Las tasas de eventos adversos  de grados 3-4 fueron de 2,1 y 1,0 casos por cada 100 persona-años de seguimiento en los grupos con raltegravir y tenofovir/emtricitabina, respectivamente.

Las tasas de eventos adversos que conllevaron la modificación del tratamiento fueron idénticas en ambos grupos (4,2 casos por cada 100 persona-años de seguimiento).

Los niveles de lípidos sanguíneos se elevaron más en el grupo con raltegravir que en el grupo con tenofovir/emtricitabina.

La tasa de filtración glomerular disminuyó en el brazo con tenofovir/emtricitabina 3,8 mL/min y aumentó en 0,9 mL/min en el grupo con raltegravir.

Los resultados del presente estudio de fase III muestran la equiparabilidad del tratamiento formado por raltegravir/darunavir/ritonavir a aquellos tratamientos convencionales con dos ITIN y un tercer fármaco de otra familia.

Su uso, sin embargo, sería más controvertido en personas con cargas virales altas (reflejo, quizás, de su baja barrera genética) y, especialmente, en personas con recuentos de CD4 nadir inferiores a 200 células/mm3, donde su eficacia parece caer de forma importante.

Fuente: HIVandHepatitis / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Raffi F, Babiker AG, Richiert L, et al. First-Line RAL + DRV/r Is Non-Inferior To TDF/FTC + DRV/r: The NEAT001/ANRS143 Randomised Trial. 21st Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2014). Boston, March 3-6. Abstract 84LB.

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