El riesgo de interacciones podría estar subestimándose al administrar corticoides por vía inhalada o intraarticular
Un estudio francés, publicado en Journal of Antimicrobial Chemotherapy, ha detectado una interacción entre los potenciadores farmacocinéticos de antirretrovirales ritonavir (equivalente farmacéutico genérico [EFG], Norvir®, también en Kaletra®) o cobicistat (Tybost®, también en Rezolsta®, Symtuza®, Stribild®, Evotaz® y Genvoya®) y los corticosteroides (también llamados corticoides). Dicha interacción podría llevar al desarrollo del síndrome de Cushing, una patología producida por exceso de corticosteroides en el organismo que, además, sería más grave en personas con el VIH que en aquellas no infectadas. En algunos casos, el síndrome de Cushing apareció tras tan solo dos semanas de toma conjunta de corticosteroides y potenciadores farmacocinéticos.
Hace años que se conoce la potencial interacción entre el potenciador farmacocinético ritonavir y los corticosteroides, que ya fue descrita en 1999. La razón es que tanto ritonavir como cobicistat o los corticosteroides se metabolizan por la vía del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) a nivel hepático. Ello puede traducirse en la acumulación de corticosteroides en el organismo y, si dicha acumulación es alta, el desarrollo del síndrome de Cushing, cuyos signos son la acumulación de grasa en pecho, estómago, hombros y cara. Si no se trata adecuadamente, el síndrome de Cushing puede llegar a ser una patología grave.
Sobre la base de esta potencial interacción ya conocida, los autores del presente estudio analizaron la Base de Datos de Farmacovigilancia de Francia para identificar casos de síndrome de Cushing entre los años 1996 y 2018. Los datos se estratificaron en función del estado serológico al VIH de los pacientes. El objetivo principal del estudio fue determinar la frecuencia con la que las interacciones entre los potenciadores de antirretrovirales y los corticosteroides producían síndrome de Cushing. Como objetivos secundarios contemplaron establecer qué tipo de corticosteroides se asociarían más al desarrollo del síndrome de Cushing y el grado de gravedad de dicho síndrome en función del estado serológico.
Un total de 139 casos de síndrome de Cushing fueron identificados en el estudio. Una cuarta parte (35 casos) tuvieron lugar en personas con el VIH. En 34 de estos casos las personas tomaban ritonavir (n= 31) o cobicistat (n= 3) . El corticosteroide más frecuentemente relacionado con el síndrome fue fluticasona por vía inhalada (n= 28), seguida por inyecciones intraarticulares de triamcinolona (n= 3) y budenosida por vía oral (n= 2).
La elevada frecuencia de casos de síndrome de Cushing al administrar corticoides por vía inhalada podría estar mostrando el especial potencial de interacción por esta vía, aunque ello deberá ser verificado en más estudios, ya que también podría ser consecuencia del fármaco utilizado (fluticasona) u otras causas. Así, los pocos casos observados por vía oral podrían deberse a que los médicos tienen más precaución sobre interacciones en la vía oral que en otras vías de efecto aparentemente más local, como son la intraarticular o la inhalada .
El tiempo promedio entre la coadministración de los fármacos con interacción y el inicio del síndrome de Cushing fue de 9 meses. Sin embargo, algunos casos afloraron solo 14 días después del inicio de dicha coadministración .
Los casos de síndrome de Cushing detectados fueron graves en el 86% de las personas con el VIH y en el 60% de aquellas sin el VIH . En la misma línea, el síndrome se logró resolver en el 61% de las personas con el VIH y en el 75% de aquellas sin el virus .
Según los investigadores, a la luz de estos resultados, la toma conjunta de corticosteroides y antirretrovirales con potenciador farmacocinético debería ser evitada. Si ello no es posible –por ejemplo, cambiando al tratamiento antirretroviral por uno no potenciado– los corticosteroides a utilizar deberían ser aquellos con menor potencia (como betametasona o hidrocortisona). También se deberán tener en cuenta las posibles interacciones independientemente de la vía de administración (especialmente con relación a la inhalada).
El aumento constante de la edad promedio de la población con el VIH va a hacer cada vez más necesaria la administración de corticoides a estas personas para el tratamiento de diversas patologías asociadas al envejecimiento. Además, muchas de estas personas tienen historial de tabaquismo o son fumadoras, por lo que los casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica -para el tratamiento de la cual los corticoides inhalados son esenciales- tendrán difícil manejo si estas personas toman potenciadores de los antirretrovirales.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia ( gTt ).
Referencia: Peyro-Saint-Paul L et al. Cushing’s syndrome due to interaction between ritonavir and cobicistat and corticosteroids: a case-control study in the French Pharmacovigilance Database. J Antimicrob Chemother, online edition, https://doi:10.1093/jac/dkz324, 2019.
