El uso de TARGA podría no contrarrestar el efecto adverso del VIH sobre el pronóstico del VHC
Tanto en personas monoinfectadas por el virus de la hepatitis C (VHC) como en aquéllas coinfectadas por VIH y VHC, la tasa de progresión de la fibrosis hepática observada en los estudios varía debido a factores que no han recibido, hasta la fecha, una explicación satisfactoria. Los resultados de algunos estudios realizados en usuarios de drogas coinfectados han mostrado bajas tasas de progresión en períodos de seguimiento a corto y medio plazo, y han situado la prevalencia de la cirrosis por debajo de un 5% tras 10-25 años de infección por VHC. Por otro lado, otros estudios, que incluyeron en su análisis poblaciones más variadas, han evidenciado que el VIH acelera la progresión de la enfermedad hepática, con un aumento del riesgo de cirrosis y carcinoma hepatocelular y una reducción de la supervivencia tras la descompensación hepática. El mecanismo que subyace bajo esta tasa acelerada de progresión de fibrosis hepática no está claro, pero podría estar relacionado con la inmunosupresión.
Una revisión sistemática de ochos estudios efectuados en la época anterior a la llegada de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) halló un incremento de tres veces del riesgo de cirrosis en personas coinfectadas por ambos virus en comparación con aquéllas que sólo tenían hepatitis C. Los datos de estudios recientes sugieren que la TARGA se relaciona con una reducción de la mortalidad asociada al hígado; no obstante, continúa estando poco claro el efecto de esta terapia antirretroviral de gran actividad sobre la progresión de la fibrosis hepática. En este sentido, algunos estudios transversales o retrospectivos han mostrado que una TARGA eficaz puede atenuar la tasa de progresión de la fibrosis en personas coinfectadas por VIH y VHC. Otros, sin embargo, no han sido capaces de demostrar un efecto beneficioso con su uso.
Con el fin de arrojar un poco más de luz sobre este asunto, un grupo de investigadores llevó a cabo una revisión sistemática de estudios publicados sobre este tema para, a continuación, realizar un metanálisis de los datos que le permitiera calcular las tasas anuales de progresión de enfermedad hepática a partir del estadio de fibrosis.
El metanálisis incluyó setenta informes de estudios sobre historial natural de la hepatitis C, lo que permitió a los investigadores contar con datos de 3.567 personas coinfectadas por VIH y VHC. Todos los estudios tenían un diseño transversal y retrospectivo, y fueron efectuados en centros de atención terciaria, como por ejemplo clínicas del VIH, de enfermedades infecciosas o del hígado.
Los estudios incluyeron principalmente a hombres (75%), a personas que comunicaron el uso de drogas inyectable como vía de adquisición del VHC (98%), individuos con niveles elevados de la enzima alanina aminotransfersa [ALT] (83%) y personas que estaban tomando terapia antirretroviral [TARV] (79%).
Dos terceras partes (67%) de las personas incluidas en el análisis estaban recibiendo TARGA, de las cuales un 41% tomaba un régimen basado en inhibidores de la proteasa (IP). La proporción de personas con el genotipo 1 del VHC fue de un 50%. La media de edad en que recibieron la valoración de la enfermedad hepática fue de 40 años (rango 34-50). La duración estimada de la infección por VHC fue de 17 años (rango: 10-24). La media del recuento de CD4 en el momento de la valoración de la hepatopatía fue de 460 células/mm3. Siete estudios incluyeron a personas con recuentos de CD4 inferiores a 200 células/mm3 (media: 14%) y cinco estudios, a personas con diagnóstico de sida (media: 25%). La gran mayoría de los participantes se había sometido a una biopsia hepática (99%). Un total de 515 pacientes estaba en un estadio F0 de la clasificación Metavir, 1.005 en un estadio F1, 863 en F2, 683 en F3 y 501 en F4 o cirrosis, en 58.363 persona-años de seguimiento.
Las tasas medias de probabilidades estimadas de transición anual entre estadios [en unidades/año] fueron las siguientes: del estadio F0 (ausencia de fibrosis) a F1 (leve): 0,122 (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,098-0,153); de F1 a F2 (moderada): 0,115 (IC95%: 0,095-0,140); de F2 a F3 (avanzada): 0,124 (IC95%: 0,097-0,159); y de F3 a F4 (grave o cirrosis): 0,115 (IC95%: 0,098-0,135).
La proporción estimada de pacientes con cirrosis a los 20 años tras la infección por VHC fue del 21% (IC95%; rango: 16-28%) y a los 30 años, de un 49% (rango: 40-59%).
En el análisis de regresión univariable, el genotipo 1 del VHC se asoció de forma significativa con la progresión de fibrosis del estadio F0 al F1 y la duración de la infección por el virus de la hepatitis C se relacionó también significativamente con la progresión de fibrosis de F1 a F2. En los análisis de metarregresión, la duración de la infección por VHC fue el único factor que se asoció de forma significativa con la progresión de fibrosis de F1 a F2.
Para evaluar el riesgo de cirrosis, los investigadores compararon los datos de personas monoinfectadas y coinfectadas según el uso de TARGA. El metanálisis incluyó un total de 27 informes de estudios sobre historia natural con datos de un total de 7.666 personas monoinfectadas por VHC (n= 4.970) y coinfectadas por VIH y VHC (n= 2.636). La mayoría de ellas eran hombres (74 y 80%, respectivamente); un 52 y un 72%, respectivamente, comunicaron el uso de drogas inyectables como vía de adquisición del VHC (p= 0,07), y un 51 y un 45% estaban infectados por el genotipo 1 del VHC (p= 0,42). La media de edad de las personas monoinfectadas fue de 39,5 años y la de los coinfectados, de 36,9 (p= 0,25). La duración de la infección por VHC fue de 16,5 años y de 15,5 años, respectivamente (p= 0,52). La media del recuento de CD4 en el momento de la valoración de la enfermedad hepática, en los 17 estudios que recopilaron este dato en personas coinfectadas, fue de 429 células/mm3. En los estudios que se incluyó información sobre el empleo de TARGA, un 74% de los participantes la estaba tomando durante, como mínimo, un año en el momento de la valoración de la hepatopatía.
En los 27 estudios, el cociente total de riesgo de cirrosis entre las personas coinfectadas por VIH y VHC y las monoinfectadas por VHC fue de 2,11 (IC95%: 1,51-2,96). No obstante, esta cifra varió en función del uso de TARGA: las personas coinfectadas que estaban tomándola tenían 1,72 (IC95%: 1,06-2,80) veces más de probabilidad de desarrollar cirrosis que las monoinfectadas. En aquellos pacientes coinfectados que no la estaban recibiendo, la probabilidad de desarrollar cirrosis se elevaba a 2,49 veces (IC95%: 1,81-3,42) en comparación con los individuos monoinfectados.
Según los expertos, su revisión sistemática de la historia natural de la hepatitis C en 3.567 personas coinfectadas por VIH y VHC revela que la progresión de la fibrosis parece ser constante a través de todos sus estadios y que la progresión de la enfermedad está influenciada de forma significativa por la duración de la infección por VHC.
Diversos son los factores que se han asociado con un aumento del riesgo de la progresión de la fibrosis en personas coinfectadas, como por ejemplo: sexo masculino, mayor duración de la infección por VHC, consumo elevado de alcohol e inmunosupresión. Sin embargo, en este estudio los resultados muestran que una duración más larga de la infección por VHC se asoció de forma significativa con una tasa más lenta de progresión de la fibrosis. Los investigadores reconocen que las razones están poco claras.
En sus conclusiones, los expertos señalan que, en su análisis, los resultados de la hepatitis C crónica son peores en personas coinfectadas por ambos virus. Además, añaden que, durante el período estudiado, el empleo de TARGA no parece corregir del todo el efecto adverso de la infección por VIH sobre el pronóstico del VHC. Asimismo, sugieren varios factores que podrían explicar esta afirmación, como por ejemplo, que la TARGA podría tener un efecto dual: si bien el tratamiento antirretroviral ralentiza la progresión de la fibrosis como consecuencia de la reconstitución inmunitaria, también puede provocar toxicidad hepática, lo que podría conducir a un incremento de la fibrosis.
Aunque la media anual de probabilidades de progresar de un estadio de fibrosis al siguiente no fue mucho más elevada en pacientes coinfectados que en monoinfectados, la probabilidad de desarrollar cirrosis fue más alta, con el paso del tiempo, en los primeros.
Todos estos hallazgos sugieren que, con el fin de ralentizar o prevenir la progresión de la enfermedad hepática, las personas con VIH podrían beneficiarse de tratar la hepatitis C en una fase temprana. Por otra parte, estos hallazgos subrayan la necesidad de que los especialistas en VIH deriven, con la mayor celeridad, a los pacientes coinfectados por VIH y VHC con cirrosis y sin opciones de tratamiento, a los hepatólogos, para que éstos los puedan valorar, y llegado el caso, incluirlos en el protocolo de trasplante de hígado antes de que ya sea demasiado tarde.
Fuente: Elaboración propia.
Referencia: Thein HH, Yi Q, Dore GJ and Krahn D. Natural history of hepatitis C virus infection in HIV-infected individuals and the impact of HIV in the era of highly active antiretroviral therapy: A meta-analysis. AIDS. October 1, 2008; 22(15): 1.979-1.991.
