Las nuevas directrices de la Organización Mundial de la Salud incluyen el uso de dolutegravir también en mujeres en edad fértil
Las nuevas directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan que todas las personas, incluidas las mujeres en edad fértil, que inicien el tratamiento antirretroviral en países de ingresos bajos y medios, lo hagan con una combinación que contenga dolutegravir (Tivicay®; también en Triumeq®; Juluca®; y Dovato ®). Esta declaración fue anunciada por la Organización Mundial de la Salud en el marco de la X Conferencia sobre la Ciencia del VIH de la Sociedad Internacional del Sida (IAS, en sus siglas en inglés), que se ha celebrado estos días en Ciudad de México (México).
Las nuevas recomendaciones pretenden resolver la incertidumbre sobre si las mujeres en edad fértil deberían tomar o no dolutegravir. En 2018, se despertó la preocupación respecto a la seguridad de dolutegravir durante el embarazo después de que en el estudio de Tsepamo (Botsuana, África) se detectara un aumento en la tasa de defectos del tubo neural en bebés que estuvieron expuestos al fármaco en torno al momento de la concepción y las primeras fases del embarazo. La OMS y la Agencia Europea del Medicamento reaccionaron a los hallazgos haciendo públicas indicaciones en las que se aconsejaba que las mujeres que pudieran quedarse embarazadas siguieran métodos anticonceptivos eficaces en caso de que decidieran tomar dolutegravir (véase La Noticia del Día 22/05/2018 ).
El estudio de Tsepamo es un programa de vigilancia de los resultados del parto que se puso en marcha en 2014 en Botsuana. En 2018, el programa se amplió de 8 a 18 hospitales y ya ha recopilado datos sobre los resultados de 119.477 partos hasta marzo de 2019.
Los defectos del tubo neural son defectos congénitos que se producen cuando la médula espinal, el cerebro o las estructuras relacionadas del bebé no se forman de manera adecuada durante el embarazo. La causa más común de este problema congénito es el déficit de ácido fólico durante el embarazo, aunque este defecto también puede tener lugar debido a la acción de ciertos medicamentos. El riesgo de que se produzcan defectos del tubo neural es mayor en el momento de la concepción y a lo largo del primer trimestre del embarazo. El defecto del tubo neural más frecuente es la espina bífida (una malformación en la médula espinal).
Hasta marzo de 2019, se habían identificado 98 casos de bebés con defectos en el tubo neural mediante examen visual que representaron el 0,08% de todos los nacimientos. Veintiséis de estos casos ocurrieron en bebés que nacieron muertos y 49 de ellos fueron casos de espina bífida.
La diferencia de riesgo entre el uso de dolutegravir y de otros antirretrovirales equivale a dos casos adicionales de defectos del tubo neural por cada 1.000 mujeres expuestas al medicamento .
En un estudio de cohorte de menor tamaño realizado en Brasil en el que participaron 1.468 mujeres que habían tomado dolutegravir, raltegravir (Isentress®) o efavirenz (Sustiva®; Especialidad Farmacéutica Genérica [EFG]; también en Atripla®) durante el embarazo, no encontró defectos del tubo neural.
Dados estos resultados, las nuevas directrices de la OMS son inequívocas al respecto y recomiendan el tratamiento con dolutegravir como régimen de primera línea de preferencia para todas las personas adultas y adolescentes.
En sus directrices actualizadas de 2019, la OMS recomienda:
- El uso de dolutegravir en combinación con dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido para el tratamiento de primera línea de todas las personas adultas y adolescentes.
- El uso de efavirenz 400mg en combinación con dos análogos de nucleósido como pauta alternativa de primera línea en adultos y adolescentes.
Mientras que las directrices de la OMS de años anteriores recomendaban la dosis completa de 600mg de efavirenz, ahora recomienda el uso de la dosis inferior de 400mg que tiene mayores beneficios en términos de efectos secundarios y coste.
Las directrices también hacen dos recomendaciones ‘condicionales’ –lo que significa que la evidencia que las sustenta no es tan sólida) para el tratamiento de niños y bebés:
- Dosificación de dolutegravir según el peso corporal en niños y bebés allí donde esté aprobada una dosis para esa franja de edad.
- Tratamiento basado en raltegravir como alternativa para niños y bebés allí donde no se disponga de dolutegravir.
Las directrices también recomiendan que cualquier persona que tome un régimen de primera línea que no contenga dolutegravir que esté fallando debería cambiar a un régimen de segunda línea que contenga dolutegravir más dos análogos de nucleósido.
Las nuevas recomendaciones destacan la importancia de cambiar a dolutegravir en aquellos entornos donde la resistencia a los no análogos de nucleósido (ITINN) esté aumentando. Es probable que el uso de efavirenz en dichos entornos provoque un fracaso del tratamiento y una mayor transmisión de virus resistentes a fármacos.
La implementación de las recomendaciones constituye una prioridad urgente para los países en su esfuerzo por cumplir los objetivos 90-90-90 de ONUSIDA; que establece que, para 2020 al menos el 90% de las personas con el VIH estén diagnosticadas; que, al menos, el 90% de las personas diagnosticadas tomen tratamiento antirretroviral; y que, al menos, el 90% de las personas tratadas tengan una carga viral indetectable.
El tratamiento basado en dolutegravir ofrece la posibilidad de ahorrar costes, mejorar la tolerabilidad (lo que llevaría a una mayor tasa de retención en la atención) y aumentar la potencia, lo que significa que un menor número de personas se verán obligadas a cambiar a regímenes de segunda línea, más costosos.
Hasta el momento, un total de 123 países ya han introducido dolutegravir en los regímenes de primera línea en los que se encuentran 41 países de ingresos bajos o medios. Todos los países del África subsahariana con una elevada prevalencia de casos de VIH ya han adoptado esta medida; sin embargo, China, Indonesia, India y Tailandia continúan con un régimen de primera línea basado en efavirenz.
Fuente: Aidsmap/ Elaboración propia ( gTt-VIH )
Referencia: Organización Mundial de la Salud (OMS). Updated WHO recommendations on first and second line antiretroviral treatment including dolutegravir. 10th International AIDS Society Conference on HIV Science (IAS 2019), Mexico City, session SUSA13, 2019.
Zash R et al. Neural tube defects by antiretroviral and HIV exposure in the Tsepamo Study, Botswana. 10th IAS Conference on HIV Science, Mexico City, abstract MOAX0105LB, 2019
