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La toxicidad renal asociada a tenofovir podría ser irreversible en algunas personas

El riesgo de experimentarla es proporcional a las concentraciones plasmáticas del fármaco

Tres estudios publicados recientemente presentan nuevos datos relativos a la toxicidad renal vinculada a tenofovir (Viread®, también en Truvada® y Atripla®), fármaco utilizado tanto en el tratamiento de la infección por VIH como en el de la hepatitis B.

En el primero de ellos, cuyos resultados se publicaron en la edición del 24 de abril de la revista AIDS, un equipo de investigadores del Hospital Carlos III de Madrid (España) examinó la relación entre la exposición a tenofovir y la disfunción tubular renal.

Los riñones realizan dos funciones principales: la filtración de diversas sustancias de la sangre [llevada a cabo en el glomérulo] y la reabsorción de agua (que tiene lugar en el túbulo renal). La excreción renal de tenofovir tiene lugar tanto por filtración glomerular como por secreción tubular activa. Por esta razón, la toxicidad del fármaco puede afectar a los dos procesos principales de los riñones.

Diversas variaciones en los genes de las proteínas transportadoras encargadas de la eliminación de tenofovir podrían explicar las diferentes susceptibilidades al fármaco observadas en personas tratadas con éste.

En la primera parte del estudio, realizado con 284 personas con VIH, se observó que la incidencia de disfunción renal en los pacientes que recibían tenofovir era significativamente superior a la de los participantes que no tomaban el fármaco (p <0,05).

La segunda parte del ensayo incluyó el análisis prospectivo de la presencia de disfunción tubular renal en 92 personas que tomaban tenofovir. La mediana de exposición al fármaco era de 33 meses.

El 19% de los participantes mostraban disfunción tubular renal. La concentración mínima (Cmin) de tenofovir entre dos dosis de fármaco fue mayor en personas con disfunción tubular que en aquéllas con la función tubular normal (182 y 106 ng/mL, respectivamente; p= 0,001).

Tras un análisis multivariable, niveles plasmáticos de tenofovir superiores a 160 ng/mL fueron el único factor de riesgo relacionado significativamente con el desarrollo de disfunción tubular renal (cociente de probabilidades [CP]: 4,8). Ser de sexo femenino (CP: 71) estuvo asociado de forma significativa con unos mayores niveles plasmáticos de tenofovir.

En el segundo estudio, cuyos resultados se publicaron en la edición del 19 de febrero de Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, un grupo de investigadores australianos evaluó la reversibilidad de la toxicidad renal una vez interrumpido el tratamiento con tenofovir.

Así, un total de 24 personas con VIH que habían experimentado una disminución de la función renal (definida como una tasa de filtración glomerular [TFG] inferior a 90 mL/min/1,73m2, según la ecuación MDRD) e interrumpido el tratamiento con tenofovir por esta causa participaron en el ensayo.

La mediana de duración del tratamiento fue de 30 meses y el seguimiento de los participantes fue hasta una mediana de 13 meses después de la interrupción del tratamiento con tenofovir.

La mayoría de pacientes tenían cierto grado de disminución de la función renal antes de iniciar el tratamiento con tenofovir, con una mediana de la TFG de 74 mL/min/1,73m2.

En el momento de la interrupción del tratamiento, la mediana de la TFG había disminuido hasta 51 mL/min/1,73m2.

Sólo diez participantes (10%) recuperaron la TFG previa al tratamiento con tenofovir. Los resultados se mantuvieron similares al excluir del análisis a aquellas personas con menor seguimiento tras la pausa en la toma de la terapia.

En el tercer estudio, publicado en la edición del 20 de febrero de la revista AIDS, se evaluó la presencia de una disminución de la función renal en 456 niños (con edades comprendidas entre 2 y 18 años) expuestos a tratamiento antirretroviral. El ensayo consideró la presencia de hipofosfatemia (niveles bajos de fosfatos en sangre) o de una TFG inferior a 60 mL/min/1,73m2 como marcadores de una función renal disminuida. Aquellos pacientes con una función renal disminuida fueron considerados casos. Los resultados de cada caso se compararon con los de tres controles.

Veinte participantes (4,4%) presentaban hipofosfatemia y uno tenía una TFG inferior a 60 mL/min/1,73 m2. El 50% de los pacientes considerados casos habían tomado un tratamiento anti-VIH que incluía tenofovir durante una mediana de 18 meses como parte de una terapia de segunda línea o de rescate, mientras que el porcentaje en el grupo de controles fue del 18%.

La incidencia de hipofosfatemia fue de 4,3 por 100 persona-años entre aquellos pacientes que habían tomado tenofovir y de 0,9 por 100 persona-años entre aquéllos no expuestos al fármaco.

Tras un análisis multivariable, sólo la exposición a tenofovir durante los 6 meses previos se asoció con hipofosfatemia (CP: 4,81; p= 0,01).

En seis de los diez niños con hipofosfatemia de los que se disponía de cuatro mediciones de seguimiento, los niveles de fosfato retornaron a la normalidad tras la interrupción del tratamiento con tenofovir.

Los autores del ensayo concluyeron que, aunque los casos de hipofosfatemia fueron poco frecuentes (4%), éstos estuvieron asociados al uso prolongado de tenofovir.

Los resultados de estos nuevos estudios ponen de relieve la importancia de la toxicidad renal asociada a tenofovir tanto en adultos como en menores, que en algunos casos podría ser irreversible, a pesar de la interrupción del tratamiento con el fármaco. Dicha toxicidad no fue descrita en los ensayos clínicos que llevaron a la aprobación del fármaco, posiblemente debido a que se excluyó de los estudios a personas con daños renales preexistentes. Estudios posteriores como los presentes han ido describiendo el mecanismo de la toxicidad y son importantes de cara a la evaluación del riesgo-beneficio del fármaco y a una selección adecuada de las personas que van a recibir el fármaco.

Fuente: HIVandHepatitis.
Referencias: Rodriguez-Novoa S, Labarga P, D'avolio A, et al. Impairment in kidney tubular function in patients receiving tenofovir is associated with higher tenofovir plasma concentrations. AIDS. 2010 April 24; 24 (7): 1.064-1.066.

Wever K, van Agtmael MA, Carr A. Incomplete reversibility of tenofovir-related renal toxicity in HIV-infected men. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010 February 19 (Epub ahead of print).

Judd A, Boyd KL, Stöhr W, et al. Effect of tenofovir disoproxil fumarate on risk of renal abnormality in HIV-1-infected children on antiretroviral therapy: a nested case-control study. AIDS. 2010 February 20; 24 (4): 525-534.

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