Dicha eficacia se mantendría a pesar de que muchas personas presentaran VIH con resistencias a algún otro fármaco acompañante de dolutegravir en el tratamiento de segunda línea
Un estudio presentado en la 26 Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2019), celebrada recientemente en Seattle (EE UU), ha concluido que las terapias de segunda línea basadas en dolutegravir (Tivicay®, también en Triumeq® o Juluca®) obtendrían unas altas tasas de eficacia incluso si las personas presentaran mutaciones de resistencia preexistentes a inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) y tomaran un fármaco de dicha familia junto a dolutegravir.
La selección del tratamiento de segunda línea es un hecho particularmente importante en países de ingresos medios o bajos, donde las opciones terapéuticas suelen ser inferiores a las existentes en otros países. De hecho, en muchos de estos países o no se cuenta con inhibidores de la integrasa –la principal familia de primera línea en países de ingresos altos– o se reserva para posteriores líneas de tratamiento. La terapia de inicio en dichos países suele incluir efavirenz (equivalente farmacéutico genérico [EFG], Sustiva®, también en Atripla®) como fármaco base junto a dos ITIN.
Con el objeto de esclarecer si dolutegravir tendría unas tasas de eficacia comparables a lopinavir/ritonavir (Kaletra®) –principal fármaco de segunda línea en esos países– se diseñó el estudio DAWNING.
Un total de 624 participantes de diversos países de ingresos medios o bajos de Sudamérica, África, Europa del Este y Asia fueron incluidas en el estudio. Un tercio eran mujeres y una quinta parte tenían una carga viral superior a las 100.000 copias/mL. Respecto al tratamiento de primera línea que habían tomado, en el 78% de las ocasiones había sido un tratamiento basado en efavirenz. El 59% de los participantes habían tomado tenofovir disoproxil fumarato (TDF, Viread®, también en Truvada® o Atripla®) y el 29% zidovudina (AZT, EFG, Retrovir®) como parte del tratamiento de primera línea. Antes de entrar al estudio se realizaron pruebas de resistencias, ya que como criterio de inclusión se establecía que el VIH fuera sensible a, al menos, un ITIN.
La resistencia a antirretrovirales era altamente prevalente entre los participantes. El 90% tenían VIH con mutaciones de resistencia a, como mínimo, un ITIN. Entre las mutaciones detectadas se hallaba la M184V/I, que confiere resistencia a emtricitabina (EFG, Emtriva®, en Truvada® y Atripla®, entre otros) y lamivudina (EFG, Epivir®, en Kivexa® y Triumeq®, entre otros). Se trata de un hecho destacable ya que el 82% de los participantes tomaron lamivudina o emtricitabina como parte de su tratamiento de segunda línea investigado. Una cuarta parte de los participantes tenían resistencia a AZT y el 29% tenían la mutación K65R, que confiere resistencia a TDF.
Los fármacos más frecuentemente utilizados en el tratamiento de segunda línea fueron la combinación zidovudina/lamivudina (41% de los participantes) y TDF junto a emtricitabina o lamivudina (42% de los participantes). El 56% tomaron una combinación de ITIN contemplada en las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El 71% de los participantes con dolutegravir y el 67% de aquellos con lopinavir/ritonavir que tenían la mutación M184V/I siguieron tomado emtricitabina o lamivudina.
Tras 48 semanas de tratamiento de segunda línea, el 84% de los participantes con dolutegravir y el 72% de aquellos con lopinavir/ritonavir tenían carga viral indetectable.
La presencia de la mutación M184V/I no alteró los porcentajes de indetectabilidad en ninguno de los dos grupos incluso cuando la combinación incluía lamivudina o emtricitabina .
Las tasas de eficacia tampoco se vieron afectadas por mutaciones de resistencia a TDF o a zidovudina .
En el estudio no se observó el desarrollo de nuevas mutaciones de resistencia a ITIN incluso en quienes experimentaron fracaso virológico. En dos casos se observó el desarrollo de mutaciones de resistencia a inhibidores de la integrasa.
Los resultados del presente estudio muestran la equiparabilidad entre dolutegravir y lopinavir/ritonavir –e incluso la superioridad del primero– en términos de eficacia en el tratamiento de segunda línea de personas de países de ingresos medios y bajos. Los datos publicados solo se han centrado en la eficacia, por lo que dejan pendiente la comparación de la seguridad de ambas opciones en el contexto de la población del estudio. No obstante, tanto dolutegravir como –especialmente– lopinavir/ritonavir cuentan con experiencia de uso rutinario, por lo que su seguridad puede ser extrapolada de estudios previos.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia ( gTt-VIH).
Referencia: Brown D et al. DTG vs. LPV/r (DAWNING): efficacy by baseline NRTI resistance and second-line NRTI use. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, abstract 144, 2019.
