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SEIMC 2019: Aumentan los diagnósticos de hepatitis C aguda y linfogranuloma venéreo en hombres gais con el VIH en Madrid

Entre los factores de riesgo asociados se incluyen las prácticas sexuales sin protección y/o el ChemSex

La hepatitis C aguda y el linfogranuloma venéreo son dos infecciones de transmisión sexual (ITS) emergentes en hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres con el VIH. Los nuevos diagnósticos registrados de ambas ITS en la Fundación Jiménez Díaz de Madrid –asociados a factores de riesgo tales como las prácticas sexuales sin protección y/o el ChemSex– confirman la tendencia observada en España y en otros países desarrollados del incremento de la incidencia en ITS en esta población. Estas son las principales conclusiones a las que llegan dos estudios presentados en el transcurso del XXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Enfermedades y Microbiología Clínica (SEIMC 2019) que se está celebrando estos días en Madrid.

En los últimos años se han detectado brotes de infección aguda por el virus de la hepatitis C (VHC) entre hombres gais, bisexuales y otros HSH con el VIH europeos, uno de los cuales tuvo lugar en Barcelona (véase La Noticia del Día 07/10/2014). Los nuevos diagnósticos de hepatitis C aguda se han asociado a conductas de riesgo durante las sesiones de ChemSex, en las cuales pueden compartirse materiales o instrumentos para la inyección de drogas (véase La Noticia del Día 02/06/2014) y/o haber realizado prácticas sexuales de alto riesgo (sexo vigoroso sin protección, uso de juguetes sexuales, fisting, etc.). Además, este claro aumento de los casos de infección aguda por VHC entre hombres gais, bisexuales y otros HSH con el VIH, desde año 2015 se está registrando también en aquellos hombres sin el VIH que realizan las mismas prácticas de riesgo y están tomado profilaxis preexposición al VIH (véanse La Noticia del Día 01/04/2019 y 09/04/2019).

Con el fin de arrojar algo más de luz sobre los factores de riesgo asociados a la adquisición de la hepatitis C aguda en hombres gais, bisexuales y otros HSH con el VIH, los investigadores de la Fundación Jiménez Díaz llevaron a cabo un estudio observacional retrospectivo de los casos diagnosticados entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2018. Se definió caso como aquellos pacientes con serología previa para el VHC negativa y posterior adquisición de la infección por el VHC. Los investigadores analizaron los datos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos, terapéuticos y evolutivos de los pacientes.

El análisis incluyó 157 casos de hepatitis C aguda. La mediana de edad fue de 37 años siendo el 99,4% hombres gais, bisexuales y otros HSH. La mayoría de los casos eran de hombres españoles (65,6%) y latinoamericanos (27,2%). En cuanto la situación del VIH en todos los pacientes fue buena: un 90% estaban en estadio A de la infección, un 84,8% tenían la carga viral suprimida (<200 copias/ml) y el 95% tenía una buena situación inmunológica (recuento de CD4 superior a 350 células/mm3). Un 76% refirió no tener pareja estable.

En cuanto a los factores de riesgo asociados a la hepatitis C aguda, un 41% comunicó practicar ChemSex, de los cuales un 24% (un 9,6% del total) refirió consumir mefedrona por vía intravenosa. Un 36,9% tuvo una ITS concomitante –un factor de riesgo bien conocido de VHC– siendo la más frecuenta la sífilis (17,8%). Un 13,4% tuvo una proctitis severa (inflamación del recto) con afectación ulcerativa en el canal anal –en un 62% causada por Chlamydia trachomatis y en un 38% por Neisseria gonorrhoeae–.

La mediana de tiempo entre la adquisición del VIH y la hepatitis C aguda fue de 46 meses. En un 60% de los casos, la infección aguda por el VHC fue de genotipo 1a y en un 36% de genotipo 4. En 40% de los casos la carga viral del VHC fue elevada (>1.000.000 copias/ml), un factor que algunos estudios han asociado a una transmisión potencial del VHC. El 83,4% de los casos tuvo un aumento silente de transaminasas, mientras que solo el 10,2% presentó ictericia.

El 84,6% se mantuvo en un grado de fibrosis F0-F1, llegando a presentar un aclaramiento espontáneo el 14% de los pacientes. Se administró tratamiento a un 77,1% siendo en su mayoría (56,7%) regímenes basados en antivirales de acción directa frente al VHC. La mediana de duración del tratamiento fue de 12 semanas y la tasa de respuesta virológica sostenida (RVS, lo que se considera la curación de la infección por el VHC) fue del 89% (n=105). Un 2,2% de los casos presentaron una recidiva lo que precisó de un nuevo esquema de tratamiento.

Un 12,4% (n=15) de los hombres volvieron a reinfectarse por hepatitis C aguda, un 70% con genotipo 1a y un 30% con genotipo 4, en una mediana de tiempo de 68 semanas. Un total de 11 pacientes volvieron a ser retratados alcanzado la mayoría (91%) la RVS.

Los investigadores subrayan la elevada frecuencia de infección y reinfección por hepatitis C aguda en el colectivo de hombres gais, bisexuales y otros HSH con el VIH.  Entre los factores de riesgo asociados al VHC destacan la presencia concomitante de procesos inflamatorios (proctitis), sobre todo agudos, provocados por patógenos (clamidia y gonorrea) y las prácticas sexuales de alto riesgo como el sexo anal sin protección y/o el Chemsex con uso de drogas intravenosas (slamming).

En otro estudio, los investigadores de la Fundación Jiménez Díaz quisieron evaluar la presencia y los factores de riesgo asociados a la adquisición del linfogranuloma venéreo. La proctitis por Chlamydia tracomatis, provocada por las serovariedades L1-3, conforman el denominado linfogranuloma venéreo anorrectal, una ITS con brotes epidémicos declarados en las grandes ciudades occidentales desde 2003, especialmente en hombres gais, bisexuales y otros HSH (véase La Noticia del Día 21/02/2014). El factor de riesgo más asociado habitualmente con el linfogranuloma venéreo es el sexo anal receptivo y el fisting, ambos sin protección.

Los investigadores utilizaron un diseño observacional retrospectivo para analizar los casos con diagnóstico microbiológico de proctitis por linfogranuloma venéreo en la Fundación Jiménez Díaz entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2018. Los investigadores analizaron los datos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos, terapéuticos y evolutivos de los pacientes.

En el análisis se incluyeron 206 casos de linfogranuloma anorrectal con confirmación microbiológica, todos ellos en hombres gais, bisexuales y otros HSH. La mediana de edad de los pacientes fue de 35 años. El 53% de los casos se dieron en hombres españoles, el 31,8%, en latinoamericanos y el 11,5%, en hombres de otros países de Europa. Solo en un porcentaje reducido se comunicó mantener sexo seguro de manera habitual (7%) o tener pareja estable (21%). El 34,4% describió practicar Chemsex, siendo las drogas más prevalentes el GHB (46,4%), la mefedrona (44,6%) y la cocaína (35,7%).

El 89% de los hombres había tenido una ITS previa –principalmente la sífilis en un 61,5% de los casos–, mientras que el 77,9% ya tenía infección por VIH. Los principales síntomas descritos por los pacientes fueron proctalgia (83%), tenesmo (82,5%), secreción rectal mucosa/purulenta y/o sanguinolenta (77%), rectorragia (68,2%), estreñimiento (32,1%) o fiebre (20,8%). En la exploración del canal anal (en un 83,7% de los casos) se visualizó exudación purulenta (73,5%), edema (62,3%) o la presencia de úlceras (47,9%) como hallazgos más significativos.

Junto al linfogranuloma anorrectal se diagnosticaron otras coinfecciones locales (Neisseria gonorrhoeae en 28,2%; virus del herpes simple (VHS) en un 8,4%; Mycoplasma genitalium en 2,9%) o sistémicas (sífilis en un 14,2%; e infección por el VHC en un 9,2%). En un 9,7%, se conoció conjuntamente el diagnóstico de VIH, y en un 1% se diagnosticó a posteriori. La tasa global de infección por el VIH fue del 86,9%.

Los regímenes de tratamiento utilizados fueron doxiciclina administrada durante 21 días o azitromicina semanal (tres dosis). En el 81% se realizó seguimiento, siendo la tasa de complicaciones de un 39,2% (un 39% desarrolló hemorroides; un 31%, fisuras; y un 12, fístula). Hasta un 34,6% tuvo una nueva ITS posteriormente, siendo las más frecuentes la sífilis (24,5%) o la infección gonocócica (18,3%). En los últimos 5 años, se ha registrado un incremento exponencial de los casos de linfogranuloma venéreo anorrectal en la Fundación Jiménez Díaz, pasando de los 26 casos en 2014 a 67 casos en 2018.

Por estos motivos, los investigadores consideran que la morbilidad asociada y la tasa de coinfección activa por otros patógenos como el VIH o la hepatitis C, hace del linfogranuloma anorrectal una patología de especial importancia. En grandes ciudades occidentales como Madrid o Barcelona, esta afectación está convirtiéndose en endémica de determinados colectivos, precisando de un enfoque global dirigido.

Tomados en su conjunto los resultados de estos dos estudios, resulta cada vez más urgente la necesidad de implementar intervenciones integrales de promoción de la salud sexual (incluyendo el cribado rutinario de las ITS) especialmente diseñadas y dirigidas a hombres gais, bisexuales y otros HSH que se encuentra en situación de riesgo elevado, tanto para aquellos con el VIH como para los que no lo tienen y están tomando profilaxis preexposición (PrEP).

Fuente: Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencias: Cabello A, Cano R, Prieto‑Pérez L, et al. Hepatitis C aguda en hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Una epidemia en auge). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2019;37(Espec Cong 1). Abstract 145.

Cabello A, Álvarez B, Ortega M, et al. Linfogranuloma venéreo anorrectal en hombres que tienen sexo con hombres. ¿Epidemia o Endemia?. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2019;37(Espec Cong 1). Abstract 146.

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