Un estudio plantea una “cascada de atención” que permitiría identificar dónde es necesario incidir para conseguir el éxito en la implementación de esta iniciativa
El proporcionar profilaxis preexposición al VIH (PrEP) a las personas que lo necesitan implica superar al menos nueve etapas fundamentales, que pueden considerarse como un continuo de atención de la PrEP (una adaptación del concepto de “continuo o cascada” de atención), según un artículo publicado en la revista AIDS y firmado por Amy Nunn y colaboradores. Este concepto de continuo de atención puede ayudar a definir estándares de comparación que permitan valorar la implementación de la PrEP en diferentes programas.
El concepto de “cascada (o continuo) de tratamiento del VIH” ha permitido ayudar a identificar qué secuencia de acontecimientos son necesarios para que el tratamiento tenga el efecto deseado: diagnóstico, vinculación a los servicios de atención, retención en dichos servicios, provisión de tratamiento y adherencia al mismo. De hecho, en el objetivo 90-90-90 de ONUSIDA se recogen tres puntos clave de este continuo de atención (90% de personas con el VIH diagnosticadas, 90% de personas diagnosticadas en tratamiento y 90% de personas en tratamiento con una carga viral indetectable). Dichos objetivos se han empleado para centrar la atención en mejorar la aceptación de intervenciones cruciales para la salud de las personas con el VIH.
Si existiera un consenso sobre los pasos claves en relación a la implementación de la PrEP, también podría ayudar a centrar la atención en dichos factores y mejorar el grado de implementación.
El modelo propuesto en la revista AIDS se basa en la experiencia recogida en la implementación de la PrEP en varias localidades de EE UU. Cada una de las etapas incluidas entraña la posibilidad de que las personas sigan utilizando la PrEP o abandonen la atención médica y, por tanto, suponen puntos de intervención importantes. Los nueve pasos propuestos son:
- Identificación de las personas en situación de mayor riesgo de infección por el VIH
- Aumento de la conciencia de estas personas sobre su riesgo de infección por el VIH
- Aumento del conocimiento de estas personas sobre la PrEP
- Facilitar el acceso a la PrEP.
- Vinculación a la atención de la PrEP.
- Prescripción de la PrEP a las personas que cumplan los criterios clínicos
- Inicio de la PrEP
- Adherencia a la PrEP (los usuarios toman la medicación de forma constante y adecuada)
- Retención de las personas en la atención médica relacionada con la PrEP
No obstante, esta clasificación también plantea ambigüedades y los propios autores señalan que la definición de quién está “retenido en la atención” resulta complicada en el caso de la profilaxis. Se considera que el uso de la PrEP resulta adecuado durante “temporadas de riesgo”, de modo que muchas personas abandonarán la atención relacionada con la PrEP de un modo completamente adecuado. La retención debería determinarse en relación a cuatro grupos distintos de personas: las que necesitan PrEP y que están retenidas en la atención; las que necesitan la PrEP, pero no están recibiendo atención; las que ya no necesitan la PrEP y aquellas cuyo seguimiento se perdió.
Los autores de la publicación no proponen fuentes de datos que puedan consultarse para comparar los diferentes programas o localidades. Al igual que muchos países tienen problemas para calcular la proporción de personas con el VIH que no están diagnosticadas, el contar con datos fiables para determinar el tamaño de la población en situación de mayor riesgo de infección por el VIH y la proporción de dicho grupo que conoce la PrEP puede resultar complicado en muchos entornos. De todos modos, también es posible que el hecho de que se establezcan objetivos favorezca la recopilación de dichos datos.
El modelo planteado amplía y añade etapas adicionales a la cascada publicada en 2015 por Colleen Kelley, que constaba de cuatro etapas (tener conciencia de la existencia del a PrEP y estar dispuesto a utilizarla, tener acceso a la atención sanitaria, ser elegible para la PrEP y mantener adherencia a la PrEP). El nuevo modelo propone que el continuo de atención es más complejo y sugiere diversas oportunidades de intervención.
Sin embargo, es posible que establecer una cascada más sencilla resulte más útil a la hora de establecer objetivos y también como herramienta de presión política. Por ejemplo, al incluir el acceso a la asistencia sanitaria, Kelley se centra en el modo en el que la exclusión de los seguros sanitarios restringe el acceso a la PrEP en EE UU.
No obstante, hay que señalar que estos modelos no abarcan completamente una de las tres etapas claves de la cascada de prevención del VIH que fueron descritas por un equipo de investigadores en The Lancet HIV el pasado año y según las cuales, en cualquier producto, procedimiento o comportamiento preventivo del VIH debe tenerse en cuenta los suministros, la demanda y la adherencia. Al incluir la conciencia, la adherencia y la retención, la cascada propuesta por Nunn en AIDS incluye estos dos últimos factores.
Sin embargo, la atención se centra en las personas que pueden tomar la PrEP y solo refleja de forma indirecta los problemas con el suministro de la PrEP, es decir, los problemas con el sistema sanitario. La cobertura de la PrEP podría ser baja porque solo un puñado de servicios clínicos ofrecen la PrEP, son inapropiados para las personas que los necesitan o los médicos tienen dudas sobre las ventajas de dicha profilaxis.
Las intervenciones necesarias para aumentar la cobertura de la PrEP podrían no consistir simplemente en la creación de la demanda o en el apoyo a la adherencia, sino en la creación de sistemas sanitarios más accesibles, servicios para ayudar a las personas a acceder al seguro sanitario, educación de los profesionales médicos o la eliminación de las barreras legales para proporcionar la PrEP a personas de menos de 18 años.
Fuente: Aidsmap/Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencias: Nunn A et al. Defining the HIV Pre-Exposure Prophylaxis Care Continuum. AIDS, online ahead of print, 2017.
Kelley C et al. Applying a PrEP Continuum of Care for Men Who Have Sex With Men in Atlanta, Georgia. Clinical Infectious Diseases 61:1590-1597, 2015.
Hargreaves J et al. The HIV prevention cascade: integrating theories of epidemiological, behavioural, and social science into programme design and monitoring. The Lancet HIV 3: e318-22, 2016.
