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El cribado de las hepatitis víricas en pacientes hospitalizados por la COVID-19 no detectaría muchas infecciones activas

Un estudio español recomienda promover el cribado de la hepatitis B para minimizar el riesgo de reactivación vírica debido al efecto inmunosupresor de los tratamientos utilizados para manejar la infección por el SARS-CoV-2

Un estudio español, cuyos resultados se han publicado en la revista Gastroenterologia y Hepatologia, ha revelado que el cribado de las infecciones por el virus de la hepatitis B (VHB) o C (VHC) en personas ingresadas en dos hospitales españoles en 2020 a causa de la infección por SARS-CoV-2 (virus causante de la COVID-19) no permite detectar un gran número de infecciones activas por VHB o VHC sin diagnosticar y es probable que esta estrategia de cribado tenga una utilidad limitada para reducir el número de infecciones no diagnosticadas.

La aparición de la COVID-19 en 2020 ha tenido un impacto sustancial en el cribado de la hepatitis B y C como consecuencia de las limitaciones para que la población pudiera acudir de forma presencial a las consultas médicas o a otros recursos de cribado y supuso también varios retos para el diagnóstico y la atención de estas enfermedades. Por un lado, los pacientes con enfermedad hepática avanzada presentan un peor pronóstico tras la infección por SARS-CoV-2 y, por otro lado, la reorganización de la asistencia sanitaria hizo que la mayoría de los programas de eliminación de la hepatitis C experimentaran retrasos, lo que repercutió en una disminución de inicio de nuevos tratamientos. En cuanto a la infección por el VHB, debido a que los pacientes hospitalizados con neumonía por COVID-19 reciben a menudo dosis altas de corticoesteroides y otros fármacos inmunosupresores, determinar el estado de infección previo puede ser fundamental para prevenir la reactivación del VHB realizando profilaxis en estos pacientes.

Los médicos españoles instaron a todas las personas a las que se realizó la prueba del SARS-CoV-2 a que se sometieran también a la prueba de la hepatitis B y C. Posteriormente se recomendó efectuar las pruebas de cribado de las hepatitis víricas a todas las personas vacunadas frente al virus causante de la COVID-19. Estas estrategias de cribado oportunista se propusieron para llegar a un gran número de personas que, de otro modo, tendrían poco contacto con los servicios sanitarios, favoreciendo, además, el avance hacia los objetivos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de eliminación de la hepatitis C como una amenaza a la salud global para el año 2030 (véase La Noticia del Día 03/09/2020).

El rendimiento de las pruebas de cribado (el número de casos diagnosticados como una proporción de los casos examinados) constituye un importante indicador de la utilidad de un método de prueba. Sin embargo, hasta ahora no existe información sobre el rendimiento de las pruebas de las hepatitis víricas en el marco de las pruebas, vacunación u hospitalización durante la pandemia de la COVID-19. Los hospitales españoles comenzaron a realizar pruebas de hepatitis B y C a las personas ingresadas por la COVID-19 en marzo de 2020, siguiendo las recomendaciones del Ministerio de Sanidad español.

Para arrojar algo de luz sobre esta cuestión, un equipo de investigadores español realizó un estudio transversal, de inclusión prospectiva y multicéntrico en dos hospitales españoles de tercer nivel: el Hospital Universitario de Burgos y el Complejo Asistencial Universitario de León. El objetivo principal del estudio fue evaluar el resultado de una estrategia de cribado de la infección por el VHC y el VHB en pacientes hospitalizados por la COVID-19. Como objetivos secundarios, se investigó el porcentaje de pacientes diagnosticados de hepatitis C a través de la estrategia de cribado que pudo acceder a tratamiento con AAD y si la infección por SARS-Cov-2 y su tratamiento tuvo algún impacto sobre la evolución y el tratamiento de la infección por el VHB.

Siguiendo las recomendaciones del Ministerio de Sanidad sobre el manejo del COVID-19 en atención hospitalaria, se sometió a todos los pacientes ingresados en estos centros hospitalarios desde el 1 de marzo de 2020 hasta el 31 de diciembre de 2020 con infección por SARS-CoV-2 a pruebas de cribado del VHB (antígeno de superficie de la hepatitis B [HbsAg] y anticuerpos contra el antígeno del núcleo de la hepatitis B [anti-HBc]) y del VHC (prueba de anticuerpos y prueba de ARN del VHC).

Se recogieron variables demográficas y epidemiológicas relativas a la hepatopatía (edad, sexo, diagnóstico previo de hepatitis B o C, tratamiento previo), variables analíticas (hemograma, coagulación, bioquímica básica y hepática, marcadores de inflamación sistémica como proteína C reactiva, IL-6 y ferritina y PCR de SARS-CoV-2). La fibrosis hepática se cuantificó mediante pruebas no invasivas (APRI, FIB-4) en los pacientes diagnosticados de hepatitis B y C.

Durante el periodo de estudio en 2020, los hospitales de León y Burgos ingresaron a 4.662 pacientes con la COVID-19. Las personas ingresadas eran las típicas hospitalizadas con la COVID-19 en la primera oleada de la pandemia, antes de la vacunación. La edad media era de 76 años, el 41% tenía más de 80 años y el 56% eran hombres.

Aunque se recomendó la realización de pruebas a todos los pacientes ingresados, solamente 2.915 pacientes (62,5%) se sometieron al cribado de la hepatitis B y 2.895 (62%), al cribado de la hepatitis C. Las personas que se realizaron las pruebas de cribado de hepatitis víricas eran significativamente más jóvenes que toda la población ingresada por la COVID-19 (72 años frente a 83 años (p <0,05) de los pacientes no sometidos a cribado).

Entre los pacientes que se sometieron a la prueba de la hepatitis B, 253 tenían anticuerpos frente a la hepatitis B (8,75%) y 11 dieron positivo en la prueba HBsAg -es decir, tenían hepatitis B crónica- (0,38%). De estos, únicamente 4 carecían de un diagnóstico previo (el 36,4% de los pacientes con hepatitis B y el 0,14% del total de la cohorte). Ninguno tenía fibrosis hepática significativa y su edad mediana era de 80 años.

Por otro lado, 24 pacientes dieron positivo en la prueba de anticuerpos de la hepatitis C (0,83%), habiendo recibido 13 de ellos un diagnóstico previamente (10 habían curado la infección con un tratamiento basado en AAD, una había eliminado de modo espontáneo la hepatitis C y dos seguían sin tratamiento debido a su avanzada edad [uno tenía demencia y otro rechazó el tratamiento debido a su edad]). Únicamente 3 de los pacientes estudiados dieron positivo en la prueba de ARN del VHC; de ellos, solo 1 no había sido diagnosticado previamente y tenía una infección crónica por este virus hepático (prevalencia total del VHC: 0,1%).

Los investigadores señalan que la prevalencia de infección por el VHB es similar a la de otros estudios llevados a cabo en España, pero la de hepatitis C activa es menor que la previamente comunicada. Esto se podría explicar por el importante envejecimiento de la población de estudio, en la que los grupos de edad de teóricamente mayor prevalencia de infección por el VHC (de 50 a 74 años) están infrarrepresentados respecto a la población total de ingresados. Por otra parte, la baja prevalencia actual de infección activa por el VHC podría estar en relación con la alta tasa de tratamientos con AAD realizados en España, como se desprende de los datos aportados por el estudio.

Otro aspecto que destacan los autores es el bajo porcentaje de pacientes previamente diagnosticados, ya que solo el 54,2% de los pacientes con anticuerpos frente al VHC y el 63,6% de los pacientes que dieron positivo al antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) tenían un diagnóstico previo o estaban en seguimiento en los hospitales por este motivo. Sin embargo, el hecho de que, en el grupo de pacientes con anticuerpos frente al VHC no conocidos previamente en los hospitales de Burgos y León, el porcentaje de pacientes con carga viral detectable fuera de 1/11 (9,1%) frente a 12/13 (92,3%) en los pacientes previamente diagnosticados, obliga a pensar que muchos de estos pacientes podrían haber sido cribados e incluso tratados previamente en otros centros sanitarios. Asimismo, es interesante resaltar la elevada edad y, en general, la escasa afectación hepática de los pacientes con hepatitis B y C detectados en el programa de cribado.

Respecto a la infección por VHB, cabe reseñar el escaso impacto en términos globales que tuvo el diagnóstico sobre el manejo real de los pacientes, ya que solamente lo modificó en 2 casos de los 2.915 que se sometieron a la prueba de la hepatitis B. La importancia relativa del diagnóstico aumenta de forma sustancial si se centra la atención solo en los pacientes que dieron positivo al antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg). De ellos, casi dos tercios recibieron tratamiento con corticosteroides a dosis altas durante el ingreso, y el diagnóstico de hepatitis B modificó el manejo en 2 de 7 pacientes.

Como conclusión, los investigadores destacan que los hallazgos de su estudio revelan la baja prevalencia de hepatitis C en los pacientes ingresados en los hospitales de Burgos y León, la mayoría de los cuales tenía más de 70 años. Teniendo en cuenta que investigaciones recientes evidencian que la horquilla de edad de 50 a 69 años es la que tiene mayor prevalencia de hepatitis C en España, es posible que los ingresos en COVID-19 no produzcan un gran número de nuevos diagnósticos por esta enfermedad hepática. En su lugar, debería hacerse hincapié en las pruebas de la hepatitis B, para minimizar el riesgo de reactivación del VHB debido a los tratamientos inmunosupresores utilizados para manejar la COVID-19 grave, incluidos los corticosteroides en dosis altas o los anti-TNF alfa. En esta población de estudio, siete personas con hepatitis B crónica recibieron corticoesteroides, pero ninguna experimentó una reactivación del VHB.

Fuente:Infohep / Elaboración propia (gTt-VIH).

Referencia:Camarero JG, et al. Cribado de infeccion por virus de la hepatitis B y C en pacientes hospitalizados con infeccion por SARS-CoV-2, Gastroenterologia y Hepatologia(2021) doi: https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2021.09.002

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