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IAS 2021: El inicio temprano del tratamiento y recuentos de CD4 elevados se asocian con reservorios del VIH más pequeños

Los resultados de distintos ensayos revelan que las personas con el VIH que cumplen ambos criterios podrían beneficiarse potencialmente de los ensayos de prueba de concepto en la cura del VIH

Según tres estudios presentados esta semana en la 11a Conferencia de la Sociedad Internacional del SIDA sobre la Ciencia del VIH (IAS 2021), que se está celebrando de forma virtual debido a la pandemia de COVID-19, las personas con el VIH que inician el tratamiento antirretroviral (TAR) pronto y antes de que se haya producido un daño de gran alcance en el sistema inmunitario tendrían reservorios del VIH más pequeños.

La infección por el VIH es intrínsecamente incurable con el tratamiento antirretroviral porque, aunque sea posible frenar completamente la replicación del virus durante largos periodos, si se suspende el tratamiento se reinicia la replicación a expensas de los reservorios virales sobre los cuales no pueden actuar los fármacos antirretrovirales. El reservorio celular latente de VIH se forma poco después del inicio de la infección y consiste principalmente en linfocitos T CD4 memoria en estado de reposo. Este reservorio de células latentemente infectadas tiene una vida media de más de 4 años y es el obstáculo principal para la erradicación del virus.

En el primer estudio, investigadores australianos analizaron la relación entre el recuento de células T CD4 y el tamaño del reservorio viral en personas que iniciaron temprano el tratamiento antirretroviral en el contexto del ensayo START. Este estudio halló que las personas con el VIH presentaban un riesgo significativamente menor de enfermedad y muerte si iniciaban el tratamiento con un recuento de células CD4 superior a 500 células/mm3 en lugar de esperar a que descendiera por debajo de 350 células/mm3, como establecían las guías clínicas en el momento en el que se realizó este ensayo (véase La Noticia del Día 02/06/2015). Gracias a estos hallazgos, las guías clínicas de todo el mundo pasaron a recomendar el inicio del tratamiento antirretroviral tras el diagnóstico a todas las personas con el VIH con independencia del recuento de células CD4.

En este subestudio, participaron 146 personas con el VIH de las que el 60% eran mujeres, la mayoría de raza negra y con una mediana de edad mediana era de 40 años. Los investigadores compararon el tamaño de los reservorios virales en personas que iniciaron el tratamiento con un recuento de células CD4 entre 500 y 599 células/mm3 (36 participantes), entre 600 y 799 células/mm3 (60 participantes) y con más de 800 células/mm3 (50 participantes).

Tras tres años de tratamiento, los investigadores recogieron muestras y midieron el ADN del VIH total, el ADN de VIH de dos repeticiones terminales largas (un tipo específico de ADN del VIH), el ARN del VIH asociado a células sin integrar en las células CD4 y el ARN del VIH en plasma utilizando un ensayo con capacidad de detectar una única copia. Además, se evaluaron también tres marcadores de activación de células T: HLA-DR, PD-1 y pSTAT5.

Los resultados muestran que el ADN del VIH total fue menor en aquellos participantes que iniciaron el tratamiento con un recuento de CD4 superior a 800 células/mm3 (16 copias por millón de células) que entre los que lo comenzaron con 600-799 o con 500-599 células/mm3 (30 y 68 copias por millón de células, respectivamente). Esta reducción significativa se registró también para la medición del ARN del VIH en plasma en aquellas personas que iniciaron el tratamiento con recuentos elevados de CD4. Sin embargo, no se registró con el ADN del VIH de dos repeticiones terminales largas ni con el ARN asociado a células no integrado. Por otro lado, la activación de las células T medida por el marcador HLA-DR también fue significativamente menor en el grupo de participantes que iniciaron el tratamiento antirretroviral con un recuento superior a 800 células/mm3, sin embargo, no se registraron diferencias en la expresión de los marcadores PD-1 y pSTAT5.

Otro de los hallazgos fue que las personas mayores y las mujeres presentaban niveles de ADN del VIH total más bajo que el de los hombres y las personas jóvenes. Tras ajustar los resultados por estos factores de sexo y edad y por otras variables se mantuvo la asociación observada entre tener un nivel más bajo de ADN del VIH total y un recuento más elevado de CD4 al inicio del tratamiento.

En sus conclusiones, los investigadores señalan que las personas con VIH que mantienen un recuento de células T CD4 por encima de 800 células/mm3 antes de iniciar el tratamiento antirretroviral estarían dotadas de una capacidad mejorada para eliminar las células infectadas de forma latente y pueden constituir un subgrupo que podría beneficiarse potencialmente de las estrategias evaluadas en los estudios de curación del VIH.  

En el segundo estudio, realizado por investigadores de Gilead Sciences, se comparó el tamaño y la diversidad de los reservorios virales y la susceptibilidad del VIH a los anticuerpos ampliamente neutralizantes (bNAbs) en personas que iniciaron el tratamiento antirretroviral en distintas etapas de la infección. Los anticuerpos bNAbs son capaces de reconocer partes conservadas del virus que cambian muy poco entre las distintas cepas. Estos anticuerpos están siendo estudiados actualmente en la investigación del tratamiento, la prevención y la curación de VIH.

En este estudio participaron 64 personas con el VIH de las que más del 90% eran hombres y habían recibido tratamiento antirretorviral durante tres a cinco años y presentaban niveles de CD4 elevado, entre 700 y 900 células/mm3. Según el momento en el que comenzaron el tratamiento, se dividieron en cuatro cohortes: 16 participantes lo iniciaron en el estadio Fiebig I o II donde se pueden detectar ARN del VIH y el antígeno p24; 17 en el estadio Fiebig III o IV en el que se pueden detectar los anticuerpos frente al VIH por primera vez; 14 se encontraban en la infección aguda tardía (tres meses o menos tras la exposición); y 17 participantes en la fase de infección crónica (más de seis meses después de la infección).

A los participantes se les sometió a un procedimiento llamado leucocitaféresis a través del cual se extrae sangre para obtener glóbulos blancos. La sangre restante se devuelve al cuerpo. El procedimiento permitió a los investigadores obtener células mononucleares de sangre periférica, es decir, células T y otras células inmunitarias. Mediante un ensayo de ADN proviral intacto, otro de ADN del VIH total y un ensayo cuantitativo de crecimiento viral, se midió el reservorio del VIH. La susceptibilidad del VIH a elipovimab –un bNAbs que está siendo desarrollado por Gilead)– se determinó a través del genotipado del gen de la envoltura del VIH.

Los resultados muestran que el ADN del VIH total era menor en los pacientes que inciaron el tratamiento antirretroviral cuando se encontraban en el estadio Fiebig I-II y Fiebig III-IV.

Los participantes que comenzaron el tratamiento durante la infección aguda tardía tuvieron un nivel más bajo de ADN del VIH total que quienes lo iniciaron durante la infección crónica, pero la diferencia no alcanzó significación estadística. Además, la diversidad viral fue menor en las personas que comenzaron el tratamiento durante la infección aguda tardía que en los participantes que lo hicieron durante la infección crónica. Las personas que comenzaron el tratamiento antirretroviral antes también tuvieron generalmente una mayor susceptibilidad a elipovimab.

Los investigadores señalan en sus conclusiones que las personas con el VIH que inician el tratamiento antirretroviral en los estadios Fiebig I-IV son una población óptima para beneficiarse de los ensayos de prueba de concepto de cura del VIH ya que tienen reservorios del VIH más pequeños y menos diversos.

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencias: Hudson F et al. (Wright E presenting) Lower HIV reservoir size in individuals who maintain higher CD4+ T cells counts prior to antiretroviral therapy initiation: the Strategic Timing of Antiretroviral Treatment (START) HIV reservoir study. 11th IAS Conference on HIV Science, abstract PEBLB13, 2021.

Moldt B et al. Evaluation of HIV-1 reservoir size and broadly neutralizing antibody (bNAb) susceptibility in individuals who initiated ART during acute and chronic infection. 11th IAS Conference on HIV Science, abstract OAA0405, 2021.

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