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IAS 2015: La PrEP intermitente tiene más probabilidad de ser eficaz en el sexo anal que en el vaginal

Estudios de farmacodinámica reflejan que las concentraciones de los fármacos de la profilaxis preexposición no solo se alcanzan antes en el recto que la vagina sino que también son más elevadas

Los resultados de un estudio en el que se analizó la farmacodinámica de tenofovir y emtricitabina (los dos fármacos que integran Truvada®, el único medicamento aprobado hasta la fecha para su uso como profilaxis preexposición [PrEP]) permiten determinar que la eficacia de la PrEP intermitente podría ser mayor de lo que se pensaba inicialmente, al menos en lo que se refiere al sexo anal. Sin embargo, la evolución de las concentraciones de fármaco en la vagina y el útero hace que en el caso de las relaciones sexuales vaginales esta estrategia no resulte tan segura, al menos con estos fármacos. Estos datos fueron presentados en la VIII Conferencia de la Sociedad Internacional del Sida sobre Patogénesis, Tratamiento y Prevención del VIH (IAS 2015), que se celebra esta semana en la ciudad canadiense de Vancouver.

Uno de los estudios que recibió gran atención en la conferencia fue el denominado ADAPT, entre cuyas principales conclusiones estuvo que a las personas participantes les resultó más fácil adherirse a una pauta diaria de PrEP que a una más espaciada o basada en la previsión de las relaciones sexuales. A pesar de ello, el estudio Ipergay (en el que se probaba un régimen de PrEP intermitente) mostró una eficacia del 86%, una eficacia idéntica a la del estudio PROUD, en el que se probaba una dosificación diaria (véanse La Noticia del Día 30/10/2014y 22/10/2014). Los buenos resultados del estudio Ipergay sobre PrEP intermitente plantea el interrogante de hasta qué punto pueden espaciarse las dosis para que sigan siendo eficaces. En este sentido, varios estudios han examinado las tasas de absorción y eliminación de los fármacos incluidos en Truvada® así como sus concentraciones en el recto y la vagina.

En un subestudio de Ipergay, a los voluntarios se les proporcionó una dosis doble de Truvada® y se comprobaron los niveles de fármacos en sangre antes de la dosis, y posteriormente: 0,5; 1; 2; 4; 8 y 24 horas tras su administración, tomándose también muestras de secreciones y biopsias rectales en esos momentos. Se observó que a los 30 minutos de la administración de la dosis doble ya se disponía de niveles protectores de emtricitabina en las secreciones rectales, mientras que se tardó 24 horas en detectar unos niveles adecuados de tenofovir. Esto puede significar que cuando se empieza a tomar la PrEP, la primera protección frente al VIH proviene únicamente de emtricitabina.

En cuanto a la concentración en las biopsias rectales, la dosis conseguida por la dosis doble fue de apenas un 40%, lo que a juicio de los autores del estudio refleja que si solo se toma la PrEP de forma intermitente, resulta extremadamente necesario tomar las dosis posteriores a la relación sexual.

En la conferencia también se presentó otro estudio sobre la farmacodinámica de tenofovir y emtricitabina en 19 personas voluntarias (hombres y mujeres) sin VIH. Los datos reflejaron que los niveles pico de tenofovir en el tejido de la cérvix (cuello del útero) fueron muy inferiores a los detectados en los tejidos rectales (en torno al 10% en el mejor de los casos). Además, el tiempo en que se alcanzaron los niveles pico fue muy superior en la cérvix (10 a 12 días) que en el recto (unos 5 días).

En este estudio, se calculó que la protección en una relación sexual anal tras una dosis única de tenofovir era del 77%. Aunque este resultado es muy superior al 38% observado anteriormente en un estudio con muestras de tejido rectal, hay que recordar que el intervalo de confianza en el reciente estudio es muy amplio y en realidad el límite inferior es del 40%, una cifra más parecida a la mencionada.

La protección estimada sería del 89% tras dos dosis y 98% tras tres dosis. De hecho, en un subestudio del iPrEX (uno de los ensayos en los que se basó la aprobación de Truvada® como profilaxis preexposición en EE UU), se había concluido que la toma de cuatro dosis a la semana podría bastar para obtener una protección prácticamente del 100% (véase La Noticia del Día 21/03/2012).

En cuanto a la interrupción de la PrEP tras estar tomándola de forma diaria durante 30 días, la protección frente al VIH en las relaciones anales sería del 97%, a las 24 horas, de un 96% a los 3 días, un 93% a los cinco días e incluso de un 90% transcurrida una semana sin tomar la medicación.

Sin embargo, se ignora cómo evolucionaría este nivel de protección con el inicio e interrupción de la PrEP en el caso de la exposición al VIH por vía vaginal. Esto significa que no existen datos suficientes para determinar hasta qué punto la PrEP intermitente podría ser una opción también en el caso de relaciones sexuales por vía vaginal, motivo por el cual a día de hoy se sigue recomendando que la estrategia en ese caso sea la dosificación diaria.

Los resultados presentados parecen indicar que, en el caso del sexo anal, la PrEP (cuando se toma de forma constante durante un tiempo) ofrece una protección que se prolonga hasta una semana tras una interrupción, y que al tomar otra vez Truvada® dentro de ese intervalo de tiempo, se produce un aumento de los niveles protectores de emtricitabina en cuestión de horas. Sin embargo, hay que aclarar que si la PrEP se toma antes de la relación sexual una vez ha transcurrido un intervalo de tiempo prolongado, es muy importante tomarse también las dos dosis posteriores a la relación sexual.

A pesar de estos resultados, la Organización Mundial de la Salud probablemente recomiende la dosificación diaria de la PrEP como mejor opción en sus próximas directrices a la espera de disponer más datos al respecto. En cualquier caso, aunque no afecte a las directrices, resulta muy importante determinar los límites de seguridad de la toma intermitente de PrEP, ya que es muy probable que muchas personas no van a mantener una adherencia diaria perfecta.

Fuente: Aidsmap/Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencias:
Molina J-M and the Ipergay study team. Coitally-Dependent TDF/FTC in MSM: Updates on PrEP Efficacy in Ipergay. Symposium presentation, eighth International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention. Presentation no MOSY0102. 2015.
Glidden D et al. How to start and stop PrEP: a pharmacology perspective (HPTN 067 and more). Symposium presentation, eighth International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention. Presentation no MOSY0109. 2015.

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