Un estudio sudafricano pone de manifiesto la necesidad de revisar las recomendaciones de la OMS sobre el fracaso virológico con el fin evitar de manera precoz su desarrollo en países de ingresos bajos y medios
Tener niveles detectables y bajos de viremia del VIH es una importante señal de alarma de un potencial fracaso virológico. Por este motivo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) debería revisar sus recomendaciones sobre la detección de fracaso virológico promoviendo un seguimiento estrecho de los pacientes y un manejo clínico precoz. Estos son las principales conclusiones de un estudio llevado a cabo por investigadores de la Universidad de Utrecht (Holanda) y la Universidad de Witwatersrand (Sudáfrica), publicado en la edición on-line de noviembre de 2017 de la revista The Lancet Infectious Disease.
En el año 2016, las directrices de la OMS sobre el tratamiento antirretroviral en países de ingresos bajos y medios no recomendaban ninguna intervención en los casos en que una persona tuviera una carga viral detectable inferior a 1.000 copias/mL. La OMS recomienda, no obstante, que las personas cambien a un tratamiento antirretroviral de segunda línea después de dos determinaciones consecutivas de la carga viral por encima de las 1.000 copias/mL. Esta recomendación contrasta, sin embargo, con las guías clínicas de tratamiento antirretroviral de Europa y EE UU en las que se recomienda intervenir si la carga viral aumenta por encima de las 50 copias/mL.
Una nivel bajo de viremia –por encima del límite de detección de los tests de carga viral y por debajo de las 1.000 copias/mL– podría incrementar el riesgo de un potencial fracaso virológico futuro. Sin embargo, estudios previos realizados en Europa y Norteamérica han proporcionado resultados contradictorios y no han permitido obtener suficiente información para valorar si cualquier nivel de carga viral detectable predice el fracaso virológico o solamente las cargas virales superiores a las 500 copias/mL.
Con el fin de examinar cuántas personas experimentan niveles bajos de viremia y hasta qué punto un nivel bajo de viremia predice un futuro aumento de la carga viral por encima de las 1.000 copias/mL), los investigadores llevaron a cabo un estudio en el que participaron pacientes que estaban recibiendo atención y tratamiento del VIH en 57 clínicas rurales y urbanas de Sudáfrica.
El estudio de tipo observacional evaluó a todas las personas que recibieron tratamiento entre 2007 y 2016 y que disponía de datos del seguimiento virológico tras el inicio del tratamiento. En total, el análisis contó con 70.930 personas a las que se les realizó la determinación de la carga viral a los 6 y los 12 meses tras el inicio del tratamiento y, a continuación, cada 12 meses.
A los participantes se les realizó una mediana de seguimiento de 124 semanas si estaban recibiendo un tratamiento de primera línea y de 101 semanas si estaban tomando un tratamiento de segunda línea. El 41% de los pacientes en primera línea de tratamiento y el 31% de los de segunda línea tuvieron un seguimiento de más de 3 años.
La incidencia de viremia de bajo nivel fue elevada: el 23% de los participantes tuvo, como mínimo, una determinación de carga viral superior a las 50 copias/mL e inferior a las 1.000 copias/mL. De los pacientes restantes, un 8% tuvo dos o más determinaciones intermitentes y un 13%, dos o más determinaciones consecutivas. Además, el 59% de los pacientes en tratamiento de primera línea y el 55% de los que recibían tratamiento de segunda línea presentaban cargas virales de entre 50 y 199 copias/mL.
El fracaso virológico ocurrió en el 22% de los pacientes que recibían tratamiento de primera línea siendo más probable que ocurriera durante el primer año de tratamiento. El análisis excluyó a los pacientes que tuvieron fracaso virológico en su primer test de carga viral lo que sugiere la necesidad de implementar programas de apoyo a la adherencia durante el primer año de tratamiento y que se prolonguen más allá de los primeros meses de terapia.
En un análisis que incluyó solo a los pacientes con más de un año de seguimiento de la carga viral y que excluyó a aquellos con solo una determinación de la carga viral, se halló que cualquier episodio de viremia detectable de bajo nivel se asoció con un aumento significativo del riesgo de fracaso virológico. El riesgo varió desde un cociente de riesgo [CR] de 1,9 para cargas virales de entre 51 y 199 copias/mL –en comparación con una carga viral indetectable– hasta un cociente de riesgo de 4,7 para cargas virales de entre 400 y 999 copias/mL (p=0,0001) en pacientes en tratamiento de primera línea. Por lo que respecta a las personas que recibían tratamiento de segunda línea, se observó un patrón similar: un cociente de riesgo de 2,1 para cargas virales entre 51 y 199 copias/mL y un cociente de riesgo de 6,8 para cargas virales entre 400 y 999 copias/mL (p < 0,0001).
Los investigadores hallaron que hubo más probabilidades de que se produjera un fracaso virológico tras dos determinaciones consecutivas de viremia de bajo nivel que tras una sola determinación o determinaciones de viremia de bajo intermitentes.
Los resultados del estudio también mostraron que las personas que experimentaron un fracaso virológico precedido por una viremia de bajo nivel tuvieron menos probabilidades de volver a conseguir la supresión viral tomando su régimen de primera línea (cociente de probabilidades ajustado [CPA]: 0,92) y más probabilidades de tener que cambiar a un tratamiento de segunda línea (CPA: 1,02) en comparación con las personas que experimentaron fracaso virológico sin haber tenido evidencia previa de viremia de bajo nivel.
Un total de 3.854 pacientes cumplieron con los criterios para cambiar a un tratamiento de segunda línea. Finalmente, solo el 41% realizó el cambio y estos pacientes estuvieron, en promedio, 59 semanas con una carga viral superior a 1.000 copias/mL antes de cambiar a un tratamiento de segunda línea, a pesar de que las directrices actuales recomiendan que el cambio se realice en las primeras 12 semanas tras detectar el primer fracaso virológico.
Los resultados del presente estudio muestran que cualquier carga viral detectable –entre las 51 y 999 copias/mL– conduce a peores resultados de tratamiento que cuando se consigue la supresión viral –menos de 50 copias/mL–.
Los mismos investigadores recomiendan que las directrices de la OMS incorporen la viremia de bajo nivel como señal de alerta temprana para el abordaje clínico, incluyendo la intensificación de las intervenciones de apoyo a la adherencia y la repetición de pruebas de la carga viral que puedan detectar valores inferiores a las 1.000 copias/mL.
Fuente: Aidsmap/ Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Castagna A & Galli L. Stepping up HIV-1 low-level viraemia surveillance in South Africa. The Lancet Infectious Diseases, advance online publication, 17 November 2017.
Hermans L et al. Effect of HIV-1 low-level viraemia during antiretroviral therapy on treatment outcomes in WHO-guided South African treatment programmes. The Lancet Infectious Diseases, advance online publication, 17 November 2017.
