Presentamos las noticias más relevantes en el ámbito de la investigación básica, clínica y epidemiológica sobre el VIH publicadas durante este año
El equipo de gTt ha publicado 217 noticias en 2017 a través de nuestro servicio informativo La Noticia del Día. A lo largo del año hemos abordado un amplio abanico de temas que van desde la investigación básica y clínica, pasando por estudios epidemiológicos, hasta políticas de salud pública en respuesta al VIH y otros problemas de salud relacionados, como las hepatitis víricas y las infecciones de transmisión sexual. Nuestra organización ha realizado la cobertura informativa de los principales congresos médicos nacionales e internacionales de VIH y otras patologías asociadas como la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI, en sus siglas en inglés), la Conferencia de la Sociedad Internacional del Sida sobre Ciencia del VIH (IAS, en sus siglas en inglés), el Encuentro Anual de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD, en sus siglas en inglés) y el Congreso Nacional del Grupo de Estudio del Sida (GeSIDA), entre otros.
En esta última entrega, os ofrecemos, como viene siendo habitual, la selección de las que son, para el equipo de gTt, las diez noticias más relevantes publicadas en 2017.
Queremos dar las gracias a todas las personas que leéis La Noticia del Día y apoyáis nuestro trabajo de divulgación científica sobre el VIH y otras enfermedades relacionadas. Además, queremos dar las gracias muy especialmente a todos aquellos lectores que habéis completado el sondeo de valoración de La Noticia del Día cuyos resultados nos servirán para mejorar este servicio en el año 2018. A todas y todos, muchas gracias.
La comunidad científica internacional reconoce que indetectable es igual a intransmisible
El año que viene se cumplirán diez años desde que se hiciera pública la denominada “Declaración Suiza” en la que se afirmaba que el VIH no se transmitía por vía sexual cuando se cumplían unos requisitos muy concretos: que la persona con el VIH tuviera una carga viral indetectable, que esta se hubiera mantenido así durante, al menos, seis meses y que ni dicha persona ni sus parejas presentaran otra infección de transmisión sexual. En su momento la mencionada Declaración suscitó una gran polémica en el campo del VIH, pero desde entonces, la acumulación de pruebas científicas no ha hecho sino afianzar sólidamente el mensaje de que las personas que tienen la carga viral indetectable de forma sostenida gracias al tratamiento no pueden transmitir el VIH durante las relaciones sexuales.
Precisamente este año 2017 se ha destacado porque los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés) han reconocido por primera vez este hecho, a raíz de los resultados provenientes de estudios como PARTNER u Opposite Atracts, entre otros. Los CDC se suman así a una creciente lista de organizaciones de pacientes y científicas de todo el mundo –en la que cabe destacarse la Sociedad Internacional del Sida (IAS, por sus siglas en inglés), ONUSIDA o la prestigiosa revista The Lancet– que se han adherido al mensaje: “Indetectable es igual a intransmisible”. Para las personas con el VIH es una gran noticia saber que esto es cierto y el reto ahora consiste en que este mensaje cale en la sociedad.
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El aumento del consumo de drogas inyectables hace saltar las alarmas en EE UU
A lo largo del presente año han salido a la luz varios estudios que apuntan hacia un aumento del uso de drogas inyectables en EE UU. El hecho de que muchos patrones de consumo de drogas se inician en este país antes de globalizarse hace que estas noticias sean consideradas muy preocupantes a nivel mundial.
Entre los datos más destacados se observa un ascenso continuado en el consumo de metanfetamina inyectada en EE UU a partir de la mitad de la década pasada (llegando a ser la droga inyectable más utilizada en la actualidad). Esta tendencia se observó tanto en hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (HSH) como en población heterosexual, aunque la pauta de consumo varía en función de la orientación sexual (los hombres gais, bisexuales y otros HSH suelen consumirla sola mientras que la población heterosexual tiende a combinarla con heroína). También se observó que muchas personas que se iniciaban en el consumo de drogas inyectadas tenían un historial de uso de analgésicos opioides de prescripción médica.
En cuanto a la heroína, se ha constatado un aumento de un 8% anual desde 2013 de las muertes por sobredosis en territorio estadounidense, que ha sido atribuido a su adulteración con fentanilo, una sustancia que potencia los efectos de la heroína entre 50 y 100 veces.
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Aumenta el acceso a programas de PrEP… excepto en España
El número de países donde se puede acceder a programas de profilaxis preexposición al VIH (PrEP) cada vez es mayor. Además de los países donde esta herramienta preventiva ya estaba disponible, durante 2017 países como Bélgica, Brasil o Portugal han anunciado su intención de poner en marcha pronto un programa nacional de PrEP frente al VIH. A esto se añade que, a mediados de junio de 2016, la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyó Truvada® (emtricitabina/tenofovir) como PrEP dentro de su Lista de Medicinas Esenciales, lo que respalda su papel crucial para atender las necesidades de salud mundial en las poblaciones en situación de elevado riesgo del VIH.
En España, sin embargo, todavía no se han implementado los programas de PrEP pese a ser uno de los países de nuestro entorno con una de las tasas de nuevos diagnósticos más elevadas (7,22 por 100.000 habitantes en 2016). Grupos de activistas del VIH en España ha denunciado que, pese a la aprobación europea de la PrEP, sigue sin estar disponible en España y que el retraso en su comercialización implica nuevas infecciones que podrían ser evitadas con el uso de esta nueva herramienta preventiva de eficacia probada.
El Ministerio de Sanidad ha puesto en marcha un estudio de implementación o factibilidad en el que se evalúan distintos modelos de programas de PrEP y cuyos resultados deberían contribuir en un futuro a la puesta en marcha de estos programas a gran escala. En este estudio piloto, participan solo dos Comunidades Autónomas (Euskadi y Cataluña) y tratarán de ofrecer la PrEP a unos 500 hombres gais, bisexuales y otros HSH y mujeres transexuales en condiciones similares a las de un programa de PrEP formal.
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Hacia la eliminación de la hepatitis C en pacientes coinfectados por el VIH
Una de las noticias más importantes dadas a conocer en 2017 es el importante avance que se ha producido en el ámbito de la coinfección por VIH y el virus de la hepatitis C (VHC) en España: la prevalencia de la coinfección se ha reducido a la mitad desde el año 2015.
Este hito se debe a las políticas sanitarias que impulsaron en 2015 la elaboración por primera vez en España de un Plan Estratégico para el Abordaje de la Hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud que permitió el uso de antivirales de acción directa frente al VHC (DAA, en sus siglas en inglés) para tratar esta enfermedad empezando por los pacientes con fibrosis avanzada (estadio F2 o superior)
Desde mediados de 2017, el Gobierno central y todas las Comunidades Autónomas aprobaron la ampliación del tratamiento de la hepatitis C a todos los pacientes, incluyendo a aquellos de menor gravedad, es decir, los que están en los primeros estadios de la infección (F0 y F1).
La tasa de infección crónica por VHC –evaluada mediante la detección de ARN del VHC en sangre- de las personas coinfectadas por el VIH en España pasó del 54% en el año 2002 al 34% en el año 2009 y el 12% en 2016. El cambio más marcado se dio entre 2015 y 2016, período en el que la prevalencia se redujo a la mitad.
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Freno a la respuesta frente al VIH en Europa
Los datos epidemiológicos reflejan que resulta factible que la región de Europa Occidental y Meridional alcance el objetivo 90-90-90 de ONUSIDA. De hecho, dos países (Dinamarca y Suecia) ya lo habrían conseguido, es decir, que en dichos países más del 90% de las personas con el VIH estarían diagnosticadas, más del 90% de las personas diagnosticadas estarían tomando tratamiento antirretroviral y más del 90% de las personas en tratamiento tendrían una carga viral indetectable. Por su parte, más de la mitad de los países de la zona habrían alcanzado al menos una de las metas fijadas en el objetivo de ONUSIDA. En este sentido hay que destacar que España es el país más rezagado de la zona y aún no se ha conseguido superar ninguna de las 3 metas señaladas. Una de las principales barreras para poder superar el objetivo sigue siendo el acceso a las personas que viven con el VIH y no están diagnosticadas, cuyo número total se estima que llega a las 120.000 solo en la Unión Europea (25.000 de ellas en España, de un total de 141.000 personas infectadas en dicho país).
A pesar de esta noticia optimista referente a la zona de la Unión Europea, el progreso en la respuesta frente al VIH dista mucho de ser uniforme en el conjunto de Europa. De hecho, este continente es la única región en el mundo donde se ha registrado un aumento en el número de nuevas infecciones por el VIH y muchos expertos achacan esta tendencia negativa al diagnóstico tardío de la infección. Esta aparente contradicción se explica por la mala situación en la zona oriental de Europa, donde se registra el 80% del total de diagnósticos. Si esta tendencia continua, parece poco probable que la región europea pueda cumplir los Objetivos de Desarrollo Sostenible.
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La combinación de varias herramientas permite reducir los nuevos casos de VIH
Cada vez es mayor la evidencia que muestra que para invertir la curva de la epidemia del VIH en general y en las poblaciones más vulnerables en particular, resulta crucial implementar intervenciones que, basadas en un enfoque de la promoción de la salud sexual y de la prevención combinada, permitan a las personas adaptar las herramientas de prevención a sus propias necesidades.
En este sentido, a lo largo de 2017, se han dado a conocer los resultados de diversos estudios que muestran que la puesta en marcha de diversas herramientas preventivas en un mismo centro se asocia con una disminución de los nuevos diagnósticos de VIH. Este es el caso de la clínica 56 Dean Street en Londres donde se ha registrado un descenso de un 90% de los nuevos diagnósticos de VIH: estos disminuyeron de los 60-70 casos mensuales registrados a finales de 2015 a apenas 10 en el mes de septiembre de 2017. La explicación para este descenso –también observado en otras clínicas londinenses– estaría en la combinación de varias herramientas: la promoción de la prueba del VIH; el inicio inmediato del tratamiento antirretroviral para todas las personas con el VIH, prioritariamente antes de las 48 horas tras el diagnóstico; y el uso de la profilaxis preexposición (PrEP) para que las personas en situación de alto riesgo puedan protegerse del virus.
El efecto beneficioso del tratamiento antirretroviral sobre la salud individual y poblacional es tan evidente que este año la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha lanzado la recomendación de que a cualquier persona diagnosticada de infección por el VIH se le debería ofrecer la opción de iniciar el tratamiento antirretroviral en el plazo de siete días tras el diagnóstico y cualquier paciente que se sienta preparado debería tener la opción de iniciar la terapia el mismo día del diagnóstico.
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Menos es más: hacia la simplificación del tratamiento antirretroviral
En los últimos tiempos y, especialmente, en el último año se ha investigado de forma exitosa el desarrollo de nuevas formulaciones que permitan la simplificación del tratamiento antirretroviral.
Así, se encuentra en fase III de investigación un medicamento inyectable de administración mensual o bimestral que contiene rilpivirina (ya comercializado en otras formulaciones) y cabotegravir (inhibidor de la integrasa experimental). Los resultados a 96 semanas mostraron que las tasas de indetectabilidad viral para la biterapia inyectable administrada cada dos meses (94%) o cada mes (87%) fueron similares a la tasa observada en pacientes que continuaron tomando un régimen oral basado en tres antirretrovirales (84%).
En la misma línea de simplificación en forma de biterapia se encuentra la coformulación oral de rilpivirina y dolutegravir comercializada este año en EE UU bajo el nombre de Juluca®. Dirigida a personas que se encuentren en terapia estable y precisen de una simplificación del tratamiento, la combinación logró mantener una carga viral indetectable (inferior a 50 copias/mL) de forma continua durante un año en el 95% de los participantes en cada brazo de los estudios (en los que se comparaba Juluca® con terapias antirretrovirales estándar de 3 fármacos), lo que demostró la “no inferioridad” del régimen dual ahora aprobado en EE UU. Su aprobación europea se espera para el primer trimestre de 2018.
Otras biterapias probadas con éxito a lo largo de este año fueron las formadas por lamivudina y un inhibidor de la proteasa potenciado (que obtuvo tasas de indetectabilidad viral del 96%) o aquellas basadas en dolutegravir (junto a un segundo fármaco), en las que el porcentaje de participantes con fracaso virológico tras el cambio fue solo del 0,3% a las 24 semanas y del 0,4% a las 48 semanas.
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Nuevos avances en la erradicación del VIH
La erradicación del VIH ha proporcionado en 2017 resultados esperanzadores de algunas de las estrategias que se encuentran actualmente en fase experimental. A mediados de año, se publicaron los resultados de un estudio que halló que una terapia genética consiguió eliminar el ADN del VIH de los reservorios en ratones y hacer resistentes al virus a las células no infectadas. Se trata de la continuación de un estudio que halló los mismos resultados en placas de laboratorio el pasado año. Sin embargo, el nuevo estudio fue más completo y utilizó 3 modelos animales de ratones a los cuales les trasplantaron células inmunitarias humanas infectadas por el VIH (ratones transgénicos, con infección aguda e infección crónica).
La técnica utilizada, conocida como CRISPR-Cas9, puede detectar y cortar secuencias de ADN concretas en el núcleo celular. Cortando en varios puntos la secuencia de un gen o región genómica, se consigue que ese gen o región se escinda.
En los tres modelos animales se comprobó que se produjo una gran eliminación de material genético viral insertado en el genoma. El siguiente reto será replicar los resultados en primates, imprescindible para conseguir el paso de esta técnica a fase de investigación clínica en humanos.
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Un nuevo escollo en el desarrollo de los microbicidas
A mediados de noviembre se hizo pública una información que hizo saltar las alarmas de investigadores y activistas del VIH por las implicaciones negativas que podría tener en la prevención del VIH, especialmente entre mujeres jóvenes en países de recursos limitados. La División sobre el Sida (DAIDS, por sus siglas en inglés) del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de EE UU (NIAID, en sus siglas en inglés) comunicó que el desarrollo de investigación de microbicidas para prevenir la infección por el VIH ya no es una de sus líneas prioritarias de trabajo. Este hecho es particularmente importante, ya que DAIDS financió el 84% de la investigación de microbicidas contra el VIH en 2016.
De hecho, una de las investigaciones más avanzadas realizada con mujeres del África subsahariana reveló que el uso consistente del anillo vaginal con dapivirina lograría tasas de reducción del riesgo de infección de –como mínimo– un 56%. Además, en la actualidad se está desarrollando un anillo con dapivirina y el anticonceptivo levonorgestrel que tendría actividad antiviral y anticonceptiva durante tres meses.
En la decisión de DAIDS subyacen los importantes éxitos cosechados por la estrategia preventiva de la profilaxis preexposición (PrEP, en sus siglas en inglés) de administración oral, con niveles de reducción del riesgo de infección superiores al 90%. Sin embargo, un estudio llevado a cabo en 2015 puso de manifiesto que la estrategia podría no ser tan efectiva en mujeres de áreas de alta prevalencia de infección por el VIH. Por tanto, la PrEP puede no ser una buena estrategia preventiva en mujeres del África subsahariana, mientras que un anillo vaginal que solo debería ser cambiado cada tres meses y que, además, ofreciera protección anticonceptiva, podría ser una herramienta preventiva de mucho mayor calado en dicho grupo poblacional.
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El envejecimiento de los pacientes, el nuevo reto en la atención clínica del VIH
Los avances en el tratamiento antirretroviral y el manejo clínico de la infección ha permitiendo que las personas con el VIH puedan disfrutar de una vida más larga y saludable. Sin embargo, la atención sanitaria y sociosanitaria no está del todo preparada para cubrir las necesidades de este grupo cada vez mayor de personas. De forma paralela, se ha incrementado de manera importante la aparición de comorbilidades asociadas al envejecimiento. El diagnóstico de este tipo de patologías concomitantes ha llevado al aumento de la prescripción crónica de medicamentos no antirretrovirales que está generando una situación creciente de polifarmacia en personas con el VIH.
Asimismo, diferentes estudios ponen de manifiesto los múltiples problemas y retos a los que tienen que hacer frente las personas mayores con el VIH en distintos ámbitos de la vida que van más allá de los aspectos puramente médicos. Entre ellos se encuentran las frecuentes quejas sobre problemas cognitivos, síntomas de malestar, fatiga, depresión y ansiedad, así como problemas económicos, falta de apoyo y soledad como el riesgo prematuro de fracturas por fragilidad en hombres con el VIH.
Por esta razón, la iniciativa HIV Outcomes ha planteado una lista de recomendaciones que podrían mejorar la vida de las personas con el VIH en Europa. En ellas se hace un llamamiento para que la atención a largo plazo del VIH cuente con un enfoque integrado y centrado en el paciente. Esta atención compartida multidisciplinar e interdisciplinar debería incluir servicios para la prevención, tratamiento y manejo de otras comorbilidades; servicios para la atención de la salud mental; planes de atención personalizados; así como asesoramiento y apoyo en temas de salud sexual y reproductiva.
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