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Interrupciones del tratamiento en la investigación de la cura del VIH

Un panel de expertos establece recomendaciones sobre cómo llevarlas a cabo para maximizar su seguridad y para que los resultados de los estudios sean homologables

Un documento de consenso, publicado por un panel de expertos en The Lancet, ha establecido una serie de recomendaciones para realizar de forma adecuada “interrupciones analíticas del tratamiento”, un proceso que se lleva a cabo casi siempre en el marco de la investigación clínica.

En la actualidad, dichas interrupciones no se usan para investigar la reducción de la carga de efectos adversos –algo que ya demostró inviable el estudio SMART (véase La Noticia del Día 12/01/2006 ), donde dichas prácticas se asociaron a una mayor mortalidad–, sino que se usan en estudios de investigación de la cura o en el desarrollo de vacunas terapéuticas.

Dado que se trata de un tipo de investigación en auge, era necesario el desarrollo de un documento de buenas prácticas para que las interrupciones analíticas se lleven a cabo garantizando la máxima seguridad posible para las personas que participan de forma voluntaria en dichos ensayos.

Las interrupciones analíticas del tratamiento también pueden llevarse a cabo fuera del ámbito de la investigación, en la práctica clínica, cuando una persona debe, por ejemplo, interrumpir temporalmente su tratamiento antirretroviral por incompatibilidad con el tratamiento de una patología concomitante.

Las principales preocupaciones relativas a las interrupciones analíticas del tratamiento son los rebotes virológicos, el desarrollo de resistencias o experimentar infección sintomática. También se incluye el riesgo potencial de transmisión del VIH durante el periodo de la transmisión si se produce un rebote virológico y no se toman medida preventivas adecuadas. El hecho de que no existan biomarcadores capaces de determinar si se ha logrado curar la infección hace a las interrupciones analíticas del tratamiento todavía imprescindibles en el campo de la investigación de la cura del VIH , pero era necesario establecer unas recomendaciones tanto para optimizar la seguridad en la investigación como para poder comparar datos de diferentes estudios, algo que hoy en día es complicado por causa de la heterogeneidad del diseño en lo relativo a las interrupciones analíticas del tratamiento antirretroviral. Este fue el objetivo de un panel de expertos que se reunieron en julio de 2018 para consensuar las presentes recomendaciones.

Uno de los primeros puntos que establecen los expertos en sus recomendaciones es la necesidad de que los participantes den su consentimiento habiendo recibido una información sobre riesgos y beneficios adecuada e inteligible, uno de los pilares de la ética en investigación clínica.

Los expertos señalan que uno de los potenciales riesgos a explicar sería un aumento del tamaño del reservorio del VIH en el organismo (el número de células que albergan VIH en su núcleo y que, por tanto, pueden reinstaurar la infección si se interrumpe el tratamiento antirretroviral). Sin embargo, las evidencias existentes, a su juicio, limitan este riesgo: un estudio apuntó a que el tamaño del reservorio aumentaría tras la interrupción y posterior restauración del tratamiento, pero un segundo estudio evidenció que el reservorio volvería a sus niveles iniciales a largo plazo.

Los investigadores, tras analizar las evidencias existentes, apuntaron que el riesgo de desarrollar mutaciones de resistencia virales durante una interrupción analítica del tratamiento sería limitado.

Antes de comenzar un estudio que incluya una interrupción analítica del tratamiento, según los expertos, los investigadores deberían partir de datos preclínicos consistentes y tener una hipótesis fuerte, ya que estos estudios nunca deberían llevarse a cabo en fases de investigación poco avanzadas.

El panel de expertos considera que los criterios de inclusión no deben ser muy estrictos para dar la oportunidad de participar a un amplio número de personas con el VIH .

El perfil ideal sería el de personas con buen estado de salud y niveles de CD4 superiores a 500 células/mm 3. Debería propiciarse la diversidad étnica para garantizar que los resultados sean extrapolables en la mayor parte del mundo y promover la inclusión de mujeres.

En cuanto a quién excluir de estos estudios, los investigadores apuntaron hacia personas con coinfecciones activas, cánceres (especialmente aquellos definitorios de sida), otras enfermedades definitorias de sida, enfermedad cardiovascular, bajos niveles de CD4 nadir,elevado riesgo de transmisión a pareja serodiscordante y enfermedad renal o hepática .

Respecto a la edad, los autores de las recomendaciones contemplan llevar a cabo este tipo de investigaciones en menores –un grupo poblacional especialmente sensible a efectos secundarios de los antirretrovirales y que, por tanto, podrían beneficiarse altamente de cualquier terapia innovadora– pero siempre en estudios específicamente diseñados para ellos y siempre en mayores de 2 años.

En algunos casos –siempre tras un balance riesgo-beneficio favorable– podrían flexibilizarse los criterios de inclusión favoreciendo, por ejemplo, la participación de personas que han curado su infección por el virus de la hepatitis C (VHC), con tuberculosis no activa o con historial de determinados cánceres no definitorios de sida.

En el contexto de parejas serodiscordantes, los expertos recomiendan ofrecer consejo asistido sobre todas las herramientas preventivas disponibles durante la interrupción analítica del tratamiento: profilaxis preexposición (PrEP, en sus siglas en inglés), profilaxis postexposición (PEP, en sus siglas en inglés) y preservativos. Sin embargo, de forma sorprendente, no recomiendan que los investigadores proporcionen directamente la PrEP o la PEP dentro del estudio , un punto en el que los activistas del VIH se muestra totalmente en contra ya que consideran que no proporcionar la PrEP o la PEP a las parejas de los participantes en ensayos es ir en contra de la ética en la investigación clínica.

Respecto al seguimiento médico, se recomiendan pruebas de carga viral semanales durante las primeras doce semanas (en las que hay mayor riesgo de rebote virológico) y, posteriormente, cada dos semanas.

Los expertos recomiendan medir los niveles de CD4 cada dos semanas tras la interrupción analítica del tratamiento y una evaluación exhaustiva de cualquier síntoma que pudiera indicar un síndrome retroviral agudo (evento potencialmente grave) para el que se hallarían en mayor riesgo aquellas personas que iniciaron el tratamiento antirretroviral durante la infección aguda .

Los expertos consideran que el tratamiento antirretroviral debería reiniciarse si la persona que se encuentra en fase de interrupción analítica del tratamiento decide optar por ello (sin entrar en las causas), se queda embarazada, aparecen síntomas de restablecimiento de la infección, aparecen problemas cardiovasculares o si –lógicamente– la carga viral llega a niveles detectables . En función del tipo de estudio, los resultados de carga viral podrían complementarse con los de los niveles de CD4 (si bajan por debajo de 350 células/mm3 o caen por debajo del 15%) antes de optar por la vuelta al tratamiento antirretroviral.

La presente publicación recopila una serie de recomendaciones que pueden resultar de gran interés para muchos grupos que investigan vacunas terapéuticas o la curación del VIH, optimizando la seguridad para los participantes y aumentando la probabilidad de que los resultados de estudios diferentes puedan ser comparados entre ellos.

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia ( gT t-VIH ).
Referencia: Julg B et al. Recommendations for analytical antiretroviral treatment interruptions in HIV research trials—report of a consensus meeting. Lancet HIV 6:PE259-E268, 2019. (Full text freely available).

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