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La interrupción de la terapia anti-VIH se asocia con un mayor fracaso virológico que el saltarse dosis ocasionalmente

La adhesión es el factor pronóstico más importante de éxito del tratamiento

Según los resultados de una investigación americana publicada en la edición online de AIDS, las interrupciones de tratamiento no estructuradas conllevan un mayor riesgo de carga viral detectable que las dosis pérdidas de fármacos de forma esporádica.

Es conocido que la adhesión a la terapia anti-VIH es el factor pronóstico fundamental del éxito virológico. Los mejores resultados se han observado en pacientes que toman todas o casi todas sus dosis de medicación de forma correcta y, de hecho, se anima a los pacientes a aspirar a niveles de adhesión casi perfectos. Sin embargo, no existían estudios previos que indicaran si hay determinados patrones de no adhesión que pudieran estar asociados con un mayor riesgo de viremia detectable.

Para profundizar en esta cuestión, y en el marco del estudio MACH14 (siglas en inglés de Colaboración Multicéntrica sobre la Adhesión al [tratamiento del] VIH), los autores analizaron los resultados de 16 ensayos clínicos que habían usado el sistema de monitorización de acontecimientos (MEMS, en sus siglas en inglés) para la recogida de información. Este dispositivo electrónico envía una señal de radio a la clínica cada vez que se abre el recipiente de los comprimidos y que permite evaluar la adhesión al tratamiento. El sistema es capaz de identificar tanto dosis perdidas de forma puntual como interrupciones de terapia más largas.

El análisis de estos datos tenía como objetivo establecer cuál de los dos patrones de no adhesión analizados ­­-dosis perdidas de forma ocasional frente a interrupción del tratamiento- implicaba un mayor riesgo de pérdida de la supresión del VIH.

Los ensayos examinados se realizaron entre 1997 y 2009 y la muestra final incluyó 1.088 pacientes, con un total de 3.795 mediciones de carga viral disponibles, de las cuales alrededor del 38% resultaron detectables (por encima de 400 copias/mL). Empleando el sistema de monitorización, los investigadores evaluaron la frecuencia y la hora de toma de las dosis.

En los 28 días previos a cada medición de la carga viral, los autores estimaron el porcentaje de tiempo durante el cual los niveles de fármacos se hallaban dentro de los rangos terapéuticos (período cubierto). Si el dispositivo registraba que una dosis se tomaba tres o más horas más tarde de la hora prevista, se consideraba una dosis pérdida o período no cubierto. El sistema de monitorización también permitió el registro de la interrupción de tratamiento más larga en esa fase de 28 días.

Las categorías para “períodos cubiertos” fueron: de 0 a 25%; de 26 a 50%; de 51 a 75%; de 76 a 92%; y de 93 a 100%. La duración de las interrupciones de tratamiento fueron: de 0 a 48 horas (referencia); de 2 a 7 días; de 7 a 14 días; de 14 a 21 días; y 21 días o más.

La mayoría de pacientes (69%) eran hombres y su media de edad era de 40 años. Aproximadamente una tercera parte estaban tomando su primer régimen antirretroviral. La mitad de los pacientes estaban recibiendo una combinación de fármacos basada en un inhibidor de la proteasa (IP) sin potenciar, el 14%, un régimen con inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN), el 8%, un inhibidor de la proteasa potenciado por ritonavir (Norvir®), y el 27% estaban siendo tratados con otros tipos de régimen.

El espacio medio de tiempo durante el cual los pacientes tuvieron niveles terapéuticos de fármaco en su sangre fue del 56%. La media de interrupción de tratamiento más larga fue de 7 días.

En comparación con los niveles de adhesión de entre el 93 y el 100%, el período cubierto de entre el 0 y el 25% se asoció con un aumento tres veces superior del riesgo de tener una carga viral detectable (cociente de probabilidades [CP]: 3,22; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 2,48 - 4,19). La adhesión de entre el 26 y el 50% también se relacionó con un incremento significativo del riesgo de viremia detectable (CP: 1,68; IC95%: 1,28 - 2,22). Para el resto de categorías (de 51 a 75% y de 76 a 92%), la adhesión se asoció con una tendencia no significativa hacia un riesgo más alto de detectabilidad.

Las interrupciones de tratamiento se vincularon con un todavía mayor riesgo de viremia detectable. El riesgo aumentó con la duración de la interrupción y fue más elevada en los pacientes que suspendieron su tratamiento durante 21 días o más (CP: 3,65; IC95%: 2,77 - 4,81). Una interrupción de entre 7 y 14 días se relacionó con la duplicación del riesgo de viremia detectable (CP: 2,06; IC95%: 1,58 - 2,68).

De acuerdo con los investigadores, la adhesión se asocia de forma importante con la respuesta al tratamiento. En cuanto a los patrones de adhesión, parecen tener diferentes impactos sobre el riesgo de viremia detectable: perder días consecutivos de medicación puede tener un mayor impacto que perder la misma cantidad de tiempo de una manera no consecutiva.

Si bien las interrupciones consecutivas parecen ser perjudiciales, no se conoce a partir de qué duración la interrupción puede empezar a producir un impacto negativo. A raíz de los resultados, los autores comentan que “en este estudio se ha observado una clara relación dosis-respuesta con cada semana extra de interrupción. El riesgo resultó estadísticamente significativo a partir de las interrupciones de entre 7 y 14 días”. Consideran los investigadores, no obstante, que ello no significa que las interrupciones más cortas sean seguras. Es necesario realizar más investigaciones para determinar si existen límites inferiores tolerables para las interrupciones consecutivas.

Respecto al impacto de la adhesión en función del tipo de tratamiento antirretroviral, las dosis perdidas de forma ocasional tenían más probabilidades de conllevar una carga viral detectable si las personas tomaban una terapia basada en un ITINN que en el caso de aquellas bajo tratamiento con una combinación que incluyera un inhibidor de la proteasa potenciado.

Posteriormente, los investigadores efectuaron más análisis que excluyeron los participantes más adherentes (por encima del 95%) y menos adherentes (por debajo del 5%). Los resultados mostraron que cualquier adhesión inferior al 93% así como las interrupciones de tratamiento más allá de las 48 horas estaban asociadas con un incremento significativo del riesgo de detectabilidad viral.

Los autores sugieren que es preciso llevar a cabo más investigaciones para clarificar los patrones de adhesión, entender los factores individuales, interpersonales y estructurales que determinan la pérdida de dosis consecutivas, así como evaluar e incorporar intervenciones en el manejo clínico del VIH encaminadas a disminuir, y finalmente eliminar, las interrupciones de tratamiento.

Fuente: Elaboración propia / Aidsmap.
Referencia: Genberg BL, et al. Patterns of ART adherence and impact on HIV RNA among patients from the MACH14 study. AIDS, online edition. DOI: 10.1097/QAD.0b013e328354bed6, 2012.

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