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CROI 2020: Las estrategias dirigidas a la cura del VIH podrían ser distintas en hombres y mujeres

Por este motivo, resulta crucial la participación de un número mayor de mujeres en los ensayos clínicos que buscan la cura de esta infección

A pesar del éxito del tratamiento antirretroviral en el control de la infección por el VIH, se sabe que el virus permanece latente en diversos compartimentos del organismo llamados reservorios, por lo que la curación de esta infección pasa por la erradicación (o el control) de dichos reservorios. Sin embargo, la creación y evolución de los reservorios virales del VIH varía según el sexo biológico, por lo que este dato puede constituir un factor crucial en el éxito de estrategias de curación de esta infección. A pesar de ello, la participación de mujeres en ensayos clínicos y estudios de investigación básica suele ser muy reducida. Por este motivo, para conseguir una cura del VIH que resulte eficaz para todas las personas resulta fundamental que se incremente el número de mujeres que participan en los ensayos clínicos. Este tema ocupó varias de las presentaciones realizadas en la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2020), celebrada de forma virtual el mes pasado en EE UU, así como de un Taller Comunitario sobre la Cura del VIH que tuvo lugar de forma previa a la conferencia.

Existen diversos factores que hacen que la respuesta inmunitaria sea distinta según el sexo, como por ejemplo las diferencias anatómicas, el microbioma, la genética, los fenotipos de las células inmunitarias o la epigenética. Por ejemplo, los resultados de distintos estudios revelan que la transcripción del VIH y la viremia residual tienden a ser menores en las mujeres y, al mismo tiempo, las mujeres tienen niveles más bajos de virus competentes para la replicación. Además, cuando las mujeres interrumpen el tratamiento antirretroviral el rebote viral tarda más tiempo en producirse. Dichas diferencias no solo no suponen una traba a las investigaciones, sino que pueden ayudar a realizar más descubrimientos y la comprensión de las diferencias entre los sexos podría contribuir al desarrollo de una cura.

Por otro lado, algunas estrategias curativas se centran en los factores propios del huésped, más que en los factores propios de virus, como por ejemplo los enfoques conocidos como "kick and kill" (despertar los reservorios virales para poder eliminarlos, véase La Noticia del Día 06/02/2019 ). En ese sentido, es necesario conocer mejor qué aspectos de la variación individual (incluyendo el sexo) son relevantes, a fin de poder optimizar dichas intervenciones.

Participación de las mujeres en los estudios de curación

Como reflejo de la escasa participación de las mujeres en los estudios relacionados con la cura, en el Taller Comunitario sobre la cura se presentaron datos sobre los ensayos de ese tipo realizados en 2019, que revelaron que apenas el 17% de las personas que participaban en dichos estudios clínicos eran mujeres. Por otro lado, teniendo en cuenta que la mayoría de estos ensayos se encuentran en una etapa inicial (fase 1) y, por tanto, cuentan con un número limitado de participantes (mediana de 12 personas), esto significa que el número de mujeres en cada estudio individual es muy escaso (mediana de una mujer, lo que implica que la mitad de los estudios no cuentan con participantes femeninos). Esto imposibilita que se pueda analizar de manera significativa las diferencias de las respuestas según el sexo y sugiere la necesidad de que los grupos de investigación agrupen los datos.

Por otro lado, en el taller también se presentaron los resultados de una encuesta realizada a 272 personas con el VIH en EE UU, de las que el 35% eran mujeres cis. Estos datos revelaron que las mujeres podían tener unas prioridades y preocupaciones diferentes en lo que se refiere a la participación en estudios sobre la curación. Así, al ser preguntadas por qué factores podrían aumentar su disposición a participar en este tipo de estudios, los dos principales motivos argumentados por las mujeres aludieron a sentimientos de satisfacción por ayudar a otras personas con el VIH y por contribuir a la investigación de la cura del VIH . Las mujeres tendieron a señalar la primera de estas motivaciones con mayor frecuencia que los hombres. Otras de las motivaciones señaladas por siete de cada diez mujeres o más (y con una frecuencia significativamente mayor que la de los hombres) fueron que esperaban una mejora de su propia infección, obtener un conocimiento especial sobre el VIH y su propia salud, tener acceso regular a una enfermera del estudio y recibir una compensación por la participación.

Las respuestas de la encuesta también revelaron que las mujeres parecían menos dispuestas que los hombres a aceptar los riesgos clínicos que implica interrumpir la toma diaria de la medicación antirretroviral durante el desarrollo del ensayo. Además, las mujeres mostraron una mayor preocupación por aquellas estrategias que implicasen dolor, cambios en la apariencia física (como sarpullidos o aumento de peso), un aumento temporal de los efectos secundarios, un pequeño riesgo de cáncer a largo plazo, que no supusieran una mejora en la calidad de vida o que no supusieran ningún aumento en la esperanza de vida. Por otro lado, las mujeres se mostraron más dispuestas que los hombres a aceptar tener visitas médicas cada dos semanas.

Por último, al ofrecer la posibilidad de elegir entre diferentes opciones terapéuticas, un número relativamente bajo de personas optó por seguir tomando la terapia antirretroviral de forma diaria (11% de las mujeres y 8% de los hombres), mientras que muchas prefirieron el uso de una formulación inyectable o de un implante de larga duración (61% de las mujeres y 54% de los hombres). Además, los hombres se mostraron más dispuestos que las mujeres a probar una estrategia experimental que provocaría una remisión prolongada de la carga viral (16% de las mujeres y 29% de los hombres).

Un estudio realizado exclusivamente en mujeres

En la conferencia principal, se presentaron los resultados del primer estudio que probaba una estrategia de cura del VIH en el que la participación estuvo compuesta exclusivamente por mujeres, conocido como ACTG A5366. La justificación de este estudio se basa en las evidencias que sugieren que el estrógeno (una hormona sexual femenina) puede contribuir a reducir los niveles de transcripción del VIH en mujeres. Así, a medida que avanza la menopausia, la reducción de los niveles de estrógeno en las mujeres se relaciona con un aumento de la actividad de transcripción del VIH y se ha identificado un receptor de estrógeno (ESR1) como un factor celular clave que podría regular el mantenimiento del reservorio viral latente y que podría contribuir a su eliminación. Precisamente la presencia de estrógeno podría reducir la eficacia de las estrategias de “kick and kill” en la población femenina .

En el estudio se usó un modulador selectivo del receptor de estrógeno (tamoxifeno, utilizado a menudo contra el cáncer de mama) para comprobar si permitía mejorar la capacidad del agente antilatencia vorinostat para reactivar el VIH en el reservorio e inducir la transcripción del VIH (véase La Noticia del Día 23/03/2012 ). Las participantes en el estudio eran 31 mujeres de EE UU con una edad media de 57 años (ya habían pasado la menopausia), el 58% era de raza negra, habían tomado tratamiento terapia antirretroviral durante una media de 7,5 años y mantenían una carga viral indetectable gracias al tratamiento. Estas mujeres fueron asignadas de forma aleatoria para recibir vorinostat acompañado o no de un tratamiento previo con tamoxifeno. Las participantes en el estudio no interrumpieron su tratamiento antirretroviral.

Los resultados del estudio no mostraron que el uso de tamoxifeno aumentara el efecto de vorinostat. Sin embargo, no se observaron problemas de seguridad y probablemente la mayor lección del estudio es el modo de favorecer la realización de estudios sobre la cura que cuenten con una importante participación de mujeres, para lo que se deberían establecer objetivos de inscripción tanto en función del sexo como del género y estableciendo incentivos para que los centros de estudio cumplan dichos objetivos .

Ciencia básica y apoyo social

En esta misma línea en el taller comunitario se presentaron los planes para realizar otro estudio con mujeres jóvenes que sufrieron la seroconversión al VIH mientras participaban en la cohorte FRESH (siglas en inglés de Mujeres que se Elevan gracias a la Educación, el Apoyo y la Salud) en KwaZulu-Natal (Sudáfrica). Dicha cohorte estaba compuesta por mujeres jóvenes, desfavorecidas socioeconómicamente y en una situación de gran vulnerabilidad frente al VIH. El objetivo clínico es el diagnóstico de la infección aguda del VIH en mujeres jóvenes, para reunir datos sobre los fenómenos inmunológicos y virológicos que tienen lugar tras la infección y que pueden ser útiles para el desarrollo de estrategias de vacunación y de cura.

En los últimos siete años, en la cohorte han participado 2.168 mujeres, de las cuales 89 fueron diagnosticadas de infección aguda por el VIH. Desde 2015, a las personas en fase de infección aguda se les ha ofrecido la posibilidad del inicio inmediato de un tratamiento antirretroviral con cuatro fármacos para reducir el tamaño del reservorio viral.

Ahora, a las mujeres en FRESH a las que se les diagnostique la seroconversión serán invitadas a participar en un ensayo clínico en el que se probará una combinación de un fármaco que produce la reversión de la latencia de los reservorios (vesatolimod) más dos anticuerpos ampliamente neutralizantes (CAP256 y VRC07), cuya información disponible indica que probablemente sean especialmente potentes en esta población.

Las participantes elegibles habrán comenzado a tomar el tratamiento antirretroviral durante la fase de infección aguda (menos de seis meses desde la infección) y habrán mantenido una carga viral indetectable durante al menos un año. Durante las primeras diez semanas, las participantes seguirán tomando la terapia antirretroviral, a la que se añadirá vesatolimod y los dos anticuerpos ampliamente neutralizantes. Posteriormente, abandonarán el tratamiento y seguirán tomando únicamente el nuevo tratamiento a lo largo de otras diez semanas, tras lo cual también abandonarán este tratamiento Los principales criterios de valoración del estudio son la seguridad y la tolerabilidad de la intervención, pero también se evaluará el tiempo hasta que se produzca el rebote de la carga viral (y el consecuente reinicio del tratamiento).

Fuente: Aidsmap/Elaboración propia ( gTt-VIH)
Referencias: Scully EP. Sex differences in HIV. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, abstract 63, March 2020.

Barr L. Sex Differences in HIV Cure Research & Status of Women’s Participation in Current Cure-Related Studies. Pre-CROI Community HIV Cure Research Workshop, March 2020.

Dubé K et al. Women’s Involvement in HIV Cure-Related Research – Empirical Data, Unresolved Challenges and Opportunities for the Future. Pre-CROI Community HIV Cure Research Workshop, March 2020.

Scully EP et al. Effect of Tamoxifen on Vorinostat-induced HIV RNA Expression in Women on ART (ACTG A5366): The MOXIE Trial. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, abstract 333, March 2020.

Dong K. The FRESH Cohort, South Africa. Pre-CROI Community HIV Cure Research Workshop, March 2020.

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