Los resultados de un nuevo estudio podrían cambiar la indicación que limitaba su uso solo para personas con VIH con cargas virales bajas
Según un nuevo estudio cuyos resultados fueron presentados a mediados de noviembre en el XI Congreso Internacional sobre Terapia Farmacológica en la Infección por VIH, celebrado en Glasgow (Escocia, Reino Unido), la combinación de antirretrovirales a dosis fija Eviplera® (rilpivirina/tenofovir/emtricitabina) no solo tiene una eficacia similar a Atripla® (efavirenz/tenofovir/emtricitabina), sino que también provoca menos efectos secundarios, sobre todo de tipo neuropsiquiátrico.
Las combinaciones de antirretrovirales a dosis fijas (CADF) de una sola toma diaria proporcionan una mayor comodidad y ayudan a los pacientes a mantener una buena adhesión a su pauta de tratamiento. Sin embargo, a medida que aparecen nuevas CADF, entran en juego otros factores, más allá de la simplificación y la comodidad, que deberían tenerse en cuenta a la hora de elegir entre las diferentes opciones disponibles.
Los resultados de un estudio que ha comparado la seguridad y la eficacia de las dos primeras CADF han mostrado que cuando la eficacia es similar la balanza parece inclinarse hacia aquella combinación que los pacientes toleran mejor. El estudio comparó frente a frente Atripla® con Eviplera®.
Atripla® es una de las pautas preferentes para las personas con VIH que empiezan por primera vez un tratamiento antirretroviral. Eviplera®, aunque todavía no está disponible en España, fue autorizada su comercialización en Europa por la Agencia Europea del Medicamento (EMA, en sus siglas en inglés) en diciembre de 2011 (véase La Noticia del Día 22/11/2011).
La indicación de uso de Eviplera® fue para el tratamiento de personas con VIH naive con una viremia igual o inferior a 100.000 copias/mL. Los estudios cuyos resultados sirvieron para solicitar la autorización de comercialización de Eviplera® -ECHO y THRIVE- mostraron una menor eficacia en personas con cargas virales superiores a las 100.000 copias/mL, hecho que llevó a las autoridades reguladoras a restringir su indicación a personas con una viremia inferior a dicho umbral. No obstante, el estudio que compara cara a cara Eviplera® y Atripla®, además de confirmar la mejor tolerabilidad del primero respecto al segundo, proporciona nuevos datos de eficacia que podrían cambiar la indicación de empleo de Eviplera®.
El estudio STaR (siglas en inglés de régimen de un único comprimido) es un ensayo internacional, abierto y multicéntrico que inscribió a 786 personas con VIH sin experiencia previa en el uso de tratamiento antirretroviral. Más del 90% eran hombres, con una mediana de edad de 36 años. Cerca de un 68% de los participantes eran blancos; un 25% eran negros; y un 17%, latinos. A nivel basal, el recuento medio de células T-CD4 fue de aproximadamente 390 células/mm3; un 65% tenía una carga viral igual o inferior a 100.000 copias/mL; y ningún participante tenía virus resistente a ninguno de los fármacos incluidos en el estudio.
Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir Eviplera® (n= 394) o Atripla® (n= 392). El criterio de valoración principal fue una carga viral indetectable (<50 copias/mL) a las 48 semanas, aunque el estudio se prolongó hasta las 96 semanas. El margen de no inferioridad preestablecido fue de un 12%. Los participantes fueron clasificados, además, sobre la base de su carga viral en el momento de entrar al estudio: ≤100.000 copias/mL, >100.000 copias/mL; >500.000 copias/mL.
Los resultados muestran que, a las 48 semanas, un 86% de los participantes que recibieron Eviplera® y un 82% de los que tomaron Atripla® tuvieron carga viral indetectable en el análisis por intención de tratamiento, diferencia que no fue estadísticamente significativa. Esta diferencia (p= 0,12) se situó en el margen del 12% preestablecido, lo que muestra la no inferioridad de Eviplera® frente a Atripla®.
Un 8% de las personas que tomaron Eviplera® y un 6% de las que recibieron Atripla® experimentaron fracaso virológico. Los aumentos en el recuento de células-T CD4 fueron de +200 y +191 células/mm3, de forma respectiva; diferencia que no fue estadísticamente significativa.
Si los resultados de los ensayos ECHRO y THRIVE mostraron la no inferioridad de Eviplera® frente a Atripla®, el ensayo STaR aporta nuevos datos de eficacia en función de la carga viral basal de los participantes:
- En pacientes que empezaron con una carga viral ≤100.000 copias/mL, un 89% de los que tomaron Eviplera® y un 82% en los que recibieron Atripla® lograron reducir su carga viral hasta niveles indetectables; la diferencia observada (p=0,02) significa que Eviplera® se mostró superior a Atripla®.
- En los participantes que comenzaron con una carga viral >100.000 copias/mL, un 80% de los que tomaron Eviplera® y un 82% en los que recibieron Atripla® alcanzaron la indetectabilidad viral; la diferencia observada (p=0,70) significa que Eviplera® se mostró no inferior a Atripla®.
El desglose de resultados virológicos por cargas virales basales en un análisis posterior (que no tuvo en cuenta el margen de no inferioridad preestablecido fue de un 12%) también mostró que Eviplera® podría ser una opción para personas con empiezan tratamiento con viremia elevada:
- En pacientes que empezaron con una carga viral entre 100.000 y 500.000 copias/mL, un 83% de los que tomaron Eviplera® y un 82% en los que recibieron Atripla® lograron reducir su carga viral hasta niveles indetectables.
- En los participantes que comenzaron con una carga viral >500.000 copias/mL, un 72% de los que tomaron Eviplera® y un 80% en los que recibieron Atripla® alcanzaron la indetectabilidad viral.
Entre el reducido número de participantes con datos de resistencia disponibles a las 48 semanas, se halló que un 4% de los que recibieron Eviplera® y un 1% de los que tomaron Atripla® tuvieron mutaciones virales de resistencia. Se registraron mutaciones primarias a los no análogos de nucleósido en un 4% de los pacientes que tomaron Eviplera® y en un 1% de los que recibieron Atripla®.
Las tasas de pacientes con mutaciones de resistencia fueron más elevadas en los estudios pivotales ECHO y THRIVE que en el estudio STaR. El porcentaje de personas que tomaron Eviplera® y desarrollaron resistencia fue de un 4% en el estudio STaR, y de un 7% en los otros dos estudios (promedio de los dos ensayos); en personas con cargas virales superiores a 100.000 copias/mL, dichas tasas fueron de un 5 y un 8%, respectivamente. Por lo que respecta a Atripla®, los porcentajes fueron de un 1% en el estudio STaR y de un 2% en los ensayos ECHO y THRIVE.
Sin embargo, en el estudio STaR, en el pequeño número de pacientes con cargas virales basales superiores a 500.000 copias/mL, un 18% de los que tomaron Eviplera® desarrollaron resistencia en comparación con solo un 4% de los recibieron Atripla®, lo que podrían indicar la necesidad de un uso cauteloso en personas que inician el tratamiento con rilpivirina con viremia muy elevada.
Por lo que respecta a los efectos secundarios, en general, Eviplera® mostró una mayor tolerabilidad que Atripla®. Esto es debido, principalmente, a los efectos adversos neuropsiquiátricos asociados a efavirenz. Los efectos adversos sobre el sistema nervioso central se dieron en un 30% de los que tomaron Eviplera® y en un 51% de los que recibieron Atripla®. Las reacciones adversas de tipo psiquiátrico se desarrollaron en un 16% y un 38%, de forma respectiva. Especialmente remarcable fue la diferencia observada en cuanto a mareos (26% entre los que tomaron Atripla® y 8% entre los recibieron Eviplera®) y las diferencias respecto a los problemas relacionados con el sueño (25% de los que recibieron Atripla® y un 6% de los que tomaron Eviplera®).
Los efectos secundarios que provocaron la interrupción del tratamiento se dieron en un 3% de las personas que tomaron Eviplera® y en un 9% de aquellas a las que se administró Atripla®.
En sus conclusiones, los investigadores señalan: “La combinación de rilpivirina/tenofovir/emtricitabina fue no inferior a la de efavirenz/tenofovir/emtricitabina a las 48 semanas en cuanto al criterio de valoración principal de supresión virológica”. Y añaden que “Eviplera® fue significativamente mejor tolerada que Atripla®, con menos efectos secundarios y menos abandonos como consecuencia de las reacciones adversas”.
En definitiva, el estudio STaR muestra que Eviplera® es también una opción eficaz, con una buena tolerabilidad, para personas con VIH que inician por primera vez tratamiento antirretroviral. Con todo, habría que prestar una especial atención con aquellos pacientes que empiezan con cargas virales muy elevadas.
Los hallazgos del estudio STaR podrían llevar a Gilead Sciences, que junto a JANSSEN comercializa Eviplera®, a solicitar un cambio en la indicación de esta nueva combinación a dosis fija.
Fuente: Elaboración propia / Hivandhepatitis.
Referencia: Cohen C, Wohl D, Arribas J, et al. STAR Study: single tablet regimen emtricitabine/rilpivirine/tenofovir DF is non-inferior to efavirenz/emtricitabine/tenofovir DF in ART-naive adults. 11th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection (HIV11). Glasgow, November 11-15, 2012. Abstract O425.
