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El fracaso de un tratamiento ultracorto frente al VHC no impediría lograr la cura posterior con un nuevo tratamiento

El tratamiento ultracorto no estaría justificado en personas con hepatitis C crónica capaces de cumplir un ciclo de tratamiento de 8 semanas aunque sí se podría valorar en personas en las que se prevé dificultades con la adherencia

Un estudio británico, cuyos resultados se han publicado en la revista Wellcome Open Research, ha revelado que la administración de un tratamiento ultracorto basado en antivirales de acción directa (AAD) frente al virus de la hepatitis C (VHC) elegido de acuerdo con la carga viral basal ofreció tasas de curación más reducidas que los tratamientos estándar de 8-12 semanas de duración. Sin embargo, un tratamiento frente a la hepatitis C más corto de lo habitual permitió a algunas personas con dificultades de adherencia alcanzar la cura del VHC. En cualquier caso, el fracaso del ciclo de tratamiento más breve no impediría la curación posterior de la hepatitis C con un segundo ciclo de tratamiento.

Acortar la duración del tratamiento frente al virus de la hepatitis C (VHC) podría resultar ventajoso para las personas con dificultades de adherencia. Aunque las duraciones autorizadas de 8 a 12 semanas para los tratamientos basados en AAD frente al VHC son significativamente más cortas, más tolerables y más eficaces que las anteriores terapias basadas en interferón pegilado y ribavirina, a algunas personas todavía les resulta difícil finalizar un ciclo de tratamiento completo. Es probable que los tratamientos de menor duración mejoren la adherencia, incluso en aquellos pacientes que podrían ser más difíciles de tratar, como aquellos con un consumo activo de drogas. En caso de la infección aguda o reciente por el VHC, los tratamientos frente a la hepatitis C cortos podrían tener una eficacia lo suficientemente alta como para ser recomendados de forma rutinaria.

Aunque existen algunas evidencias respecto a que los tratamientos de tan solo 4-6 semanas de duración pueden curar el VHC en algunas personas con dificultades de adherencia (véase La Noticia del Día 11/06/2020), no está claro qué criterios se deben utilizar para seleccionar a los pacientes que pueden recibir un tratamiento de menor duración. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha identificado la necesidad de comprender mejor qué pacientes con el VHC se pueden curar con un tratamiento ultracorto, teniendo en cuenta que esta estrategia conlleva un mayor riesgo potencial de fracaso que podría conducir a una resistencia que comprometiera la eficacia de un nuevo ciclo de tratamiento frente al VHC.

Con el objetivo de arrojar algo más de luz sobre estas cuestiones, un equipo de investigadores británico realizó el estudio STOPHCV1, multicéntrico, aleatorizado, abierto, factorial y de grupos paralelos de no inferioridad en personas adultas con infección crónica por el VHC leve procedentes de 14 hospitales del sistema de salud pública del Reino Unido (NHS, en sus siglas en inglés). Se analizó si las personas con enfermedad hepática leve se podían curar de la hepatitis C después de 4 a 7 semanas de tratamiento y si se podían volver a tratar con éxito si fracasaba el tratamiento ultracorto.

El estudio incluyó a 202 personas con una media de edad de 45 años, con un 31% de mujeres, un 34% de personas coinfectadas por el VIH y un 32% de consumidores activos o recientes de drogas. La mediana de la carga viral de inicio fue de 711.423 UI/mL. Los participantes o no tenían fibrosis o la tenían en un estadio leve –estadio F0-F1 de la escala Metavir (Fibroscan®)– y con una carga viral del VHC inferior a 10 millones de UI/mL. Los pacientes seleccionados tenían infección crónica, de más de 6 meses, por el VHC de genotipo 1a/1b/4. Las personas coinfectadas por el VIH fueron elegibles para unirse al estudio. La selección de los participantes tuvo lugar entre mayo de 2016 y mayo de 2018.

La duración preestablecida del tratamiento en función de la carga viral de inicio osciló entre 28 días para cargas virales de 50.000 UI/mL o inferiores, y 49 días para cargas virales superiores a 8,8 millones de UI/mL. El 58% de la población del estudio asignada al azar para recibir un tratamiento de corta duración fue tratado entre 28 y 34 días (4-5 semanas), el 30% entre 35 y 42 días (5-6 semanas) y el 12% entre 42 y 49 días (6-7 semanas). La duración del tratamiento en función de la carga viral se incrementó por recomendación del comité de supervisión de datos del estudio a mitad del periodo de inscripción de los participantes. Esto aumentó la duración del tratamiento para todas las cargas virales de tres a cuatro días.

Se distribuyó a los participantes de forma aleatoria (1:1) para recibir un tratamiento variable de ciclo ultracorto, cuya duración se determinó en función de la carga viral inicial del VHC, o bien un tratamiento estándar de primera línea de 56 días (8 semanas). El médico responsable del tratamiento eligió el régimen basado en AAD en función del genotipo y la disponibilidad local: para el genotipo 1a/1b del VHC se administró por vía oral ombitasvir/paritaprevir/ritonavir (Viekirax®) una vez al día más dasabuvir (Exviera®) una vez al día (25mg/150mg/100 mg más 500mg, respectivamente); para el genotipo 4, ombitasvir/paritaprevir/ritonavir (25mg/150mg/100mg), por vía oral, una vez al día; para el genotipo 1a/1b/4 glecaprevir/pibrentasvir (Maviret®; 300mg/120mg), por vía oral, una vez al día (solo disponible después del 1 de noviembre de 2017).

Los participantes de ambos brazos también fueron asignados aleatoriamente para recibir ribavirina o no recibirla. La dosis se escogió en función del peso de las personas y se administró dos veces al día por vía oral (por debajo de 75kg de peso: 1.000 mg/día; para un peso mayor o igual a 75kg 1.200/mg/día). El 98% de los participantes recibieron un régimen de AAD frente al VHC basado ombitasvir/paritaprevir/dasabuvir, el tratamiento de primera línea recomendado en el Reino Unido en el momento en que se realizó el estudio.

Las personas que no alcanzaron una respuesta virológica sostenida frente al VHC a las 12 semanas de tratamiento (RVS12) tras el primer ciclo de duración ultracorta recibieron un segundo ciclo de tratamiento con sofosbuvir/ledipasvir (Harvoni®; 400/90mg), por vía oral, una vez al día durante 12 semanas y ribavirina por vía oral ajustada al peso 2 veces al día.

El tratamiento ultracorto de primera línea que no tuvo éxito no comprometió el retratamiento con sofosbuvir/ledipasvir y ribavirina, alcanzándose una tasa del 100% de RVS12. Las tasas de RVS12 aumentaron significativamente cuando el tratamiento ultracorto osciló entre 4 y 7 semanas en lugar de entre 4 y 6 semanas. La ribavirina redujo significativamente la aparición de resistencias en aquellos que fracasaron en el tratamiento de primera línea.

El principal resultado del estudio fue que todos los participantes alcanzaron una respuesta virológica sostenida (RVS12) tras el tratamiento ultracorto de primera línea y el retratamiento de segunda línea. No se registraron diferencias significativas entre los brazos del estudio; todos los participantes lograron una RVS12 tras el tratamiento de primera línea y el retratamiento, salvo 5 que se perdieron durante el seguimiento.

Sin embargo, después del tratamiento de primera línea se produjo una diferencia significativa en los resultados. Mientras que el 91% de los participantes en el brazo de estudio de duración fija lograron una respuesta virológica sostenida, solo la alcanzaron el 48% en el brazo de tratamiento ultracorto (p <0,0001). Tras el ajuste de la duración del tratamiento en el brazo de tratamiento ultracorto, las tasas de RVS12 mejoraron significativamente, del 36% al 72% (p <0,0001). La inclusión de ribavirina en el régimen no afectó significativamente al resultado del tratamiento.

En el primer tratamiento, cinco participantes del brazo de duración fija y 16 del brazo de duración ultracorta nunca lograron una carga viral indetectable. Seis personas en el brazo de duración fija y 35 en el de duración ultracorta experimentaron un rebote viral después de tener una carga viral indetectable. Por otra parte, catorce participantes cuyo tratamiento de primera línea fracasó desarrollaron resistencia a, al menos, un fármaco de su régimen. No se observaron diferencias en cuanto a la aparición de resistencias tras el fracaso entre los brazos del estudio, pero las personas que recibieron ribavirina tuvieron una probabilidad significativamente menor de desarrollar resistencias (p= 0,01).

Se produjeron acontecimientos adversos graves en el 5% de los participantes en el estudio y no difirieron entre los dos brazos del mismo. Dichos acontecimientos adversos graves no fueron más frecuentes en las personas que recibieron ribavirina.

Como conclusión, los investigadores señalan que un alto porcentaje de pacientes se puede curar de la hepatitis C completando aproximadamente el 60% de la duración de un régimen estándar frente a la hepatitis C. No obstante, las tasas de curación con el tratamiento ultracorto no fueron lo suficientemente altas para justificar su uso en personas capaces de cumplir un ciclo de tratamiento de 8 semanas. Asimismo, afirman que la estrategia se debe probar con regímenes pangenotípicos para evaluar si el fracaso de un régimen de primera línea que no incluya un inhibidor de la proteasa permite un nuevo tratamiento exitoso en todos los casos.

Fuente: Infohep / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Cooke GS, et al. Strategic treatment optimization for HCV (STOPHCV1): a randomised controlled trial of ultrashort duration therapy for chronic hepatitis C. Wellcome Open Research, 6: 93, published online 29 July 2021 (https://doi.org/10.12688/wellcomeopenres.16594.2)

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