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Una terapia antirretroviral eficaz y un buen nivel de CD4, factores de predicción de un menor riesgo de mortalidad

Los pacientes con un recuento superior a 500 células/mm3 y carga viral indetectable gracias al tratamiento presentan un riesgo de mortalidad similar al de la población general

Un reciente análisis de las tasas de mortalidad de los participantes en dos grande estudios, SMART y ESPRIT, ha revelado que las personas que toman una terapia antirretroviral, gracias a la cual su carga viral es indetectable, y que disfrutan de un nivel de CD4 superior a 500 células/mm3, tienen un riesgo de fallecimiento semejante al que se registra entre la población general, teniendo en cuenta la edad y el sexo. Los resultados han sido publicados en la edición digital de AIDS.

En el estudio publicado en dicha revista, un equipo internacional de científicos decidió estudiar con más detalle el impacto que podría tener una terapia antirretroviral eficaz sobre el riesgo de mortalidad. En consecuencia, se analizaron datos procedentes de los participantes en los estudios SMART (en donde se probaban interrupciones del tratamiento guiadas por el recuento de CD4; véase La Noticia del Día 20/02/2009) y ESPRIT (en el que se probó el uso de terapia anti-VIH acompañada o no del uso de interleuquina 2 [IL-2]; véase Actualización en Tratamientos del 11/02/2009). Se dispuso de un total de 12.357 persona-años de seguimiento, el cual tuvo una duración mediana de tres años.

La población del ensayo fue de 3.280 personas. Para ser elegibles, los participantes debían tener una medida reciente de carga viral indetectable (por debajo de 400 copias/mL en el estudio SMART y inferior a 500 copias/mL en el ESPRIT) y un recuento de CD4 superior 350 células/mm3. Todos los participantes del estudio SMART procedían del brazo de tratamiento continuo. Por su parte, los del estudio ESPRIT habían recibido terapia antirretroviral sin IL-2.

La mayor parte de las personas incluidas en el estudio eran hombres (80%) y procedían de EE UU (53%). La mediana de edad al inicio era de 43 años. En lo que respecta a la hepatitis viral, el 4% de las personas estaban coinfectadas por hepatitis B y el 8% por hepatitis C. Los usuarios de drogas inyectables fueron excluidos del estudio.

En ambos casos, los datos de mortalidad se reunieron de forma rigurosa y se comprobó que se produjeron 62 fallecimientos. Esto supuso una tasa de mortalidad general de 5 por cada 1.000 persona-años.

Las muertes relacionadas con sida fueron poco habituales (n= 2; 3%), siendo las causas de fallecimiento más frecuentes la enfermedad cardiovascular y la muerte súbita (n= 19; 31%); los cánceres no definidores de sida (n= 12; 19%); accidente, suicidio o violencia (n= 11; 18%); otras infecciones no relacionadas con sida ni con hepatitis (n=6; 10%); y enfermedad hepática (n= 5; 8%).

Al comparar las tasas de mortalidad observadas entre las personas con VIH y las experimentadas en  la población seronegativa de características parecidas, se comprobó que, en conjunto, la infección por el virus se relacionó con un ligero aumento del riesgo de mortalidad.

Cuando se tuvieron en cuenta los recuentos de CD4, se registraron 28 fallecimientos entre los participantes con un recuento de entre 350 y 499 células/mm3, frente a un valor esperable de 16 (según las estadísticas de la población general). Sin embargo, no se registró un mayor riesgo de mortalidad en las personas con VIH cuyo recuento de CD4 estaba por encima de las 500 células/mm3.

Los investigadores creen que gran parte del aumento en el riesgo de mortalidad general detectada en la población con VIH se habría evitado si se hubiera realizado un diagnóstico de forma más precoz y se hubiera empezado el tratamiento cuando el sistema inmunitario no estaba tan debilitado.

No obstante, existen buenas noticias incluso en el caso del diagnóstico tardío, ya que se comprobó que los participantes con un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3 en el momento del diagnóstico solo experimentaron un aumento moderado del riesgo de mortalidad, siempre que su recuento de CD4 superase las 500 células/mm3 mientras tomaban la terapia antirretroviral.

Se han producido importantes mejoras en el tratamiento del VIH desde el comienzo del estudio SMART en 2002 y el ESPRIT en 2000. Esto podría significar que la terapia antirretroviral moderna podría reducir el riesgo de muerte incluso en mayor medida que lo apreciado en el actual análisis.

A pesar de todo, los autores recomiendan prudencia a la hora de interpretar los resultados en el contexto del debate sobre el mejor momento para iniciar la terapia antirretroviral, y consideran que este punto debe valorarse en estudios de distribución aleatoria como el actualmente en curso START, en donde participan personas con VIH y un recuento de CD4 como mínimo de 500 células/mm3 y se comparan los resultados clínicos de iniciar el tratamiento de forma inmediata frente a posponerlo hasta que el nivel de dichas células llegue a 350 células/mm3.

Fuente: Aidsmap.
Referencia: Rodger AJ, et al. Mortality in well controlled HIV in the continuous antiretroviral therapy arms of the SMART and ESPRIT trials compared with the general population. AIDS 27: 973-979, doi: 10.1097/QAD.0b013e32835cae9c, 2013.

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