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El retraso diagnóstico y en el inicio del tratamiento dificultan el manejo clínico del VIH en personas mayores

Expertos estadounidenses recomiendan ofrecer el cribado rutinario y dirigido a la población sin síntomas ni signos de VIH y no excluir a ningún individuo de las indicaciones de cribado por motivos de edad

Un estudio estadounidense, publicado en la revista BMC Geriatrics, ha revelado que casi dos tercios de las personas de 50 años o más de edad a las que se les diagnosticó el VIH se encontraban ya en una fase avanzada de la enfermedad y que el retraso diagnóstico se asoció a un mayor tiempo para alcanzar la indetectabilidad viral tras el inicio del tratamiento antirretroviral.

El retraso diagnóstico del VIH sigue detectándose con elevada frecuencia en la mayoría de países a pesar de los esfuerzos por aplicar las recomendaciones de cribado de esta infección y diversificar la oferta de la prueba para hacerla más accesible a toda la población y, en especial, a las poblaciones más vulnerables. La definición de diagnóstico tardío del VIH es diversa en la literatura médica. Se ha propuesto el límite de las 350 células/mm3 para describir ‘diagnóstico tardío’ y el de 200 células/mm3 para definir ‘presentación con enfermedad avanzada’.

El retraso diagnóstico tiene consecuencias negativas individuales sobre el propio paciente, consecuencias a nivel colectivo como problema de salud pública, y consecuencias a nivel económico. Estas consecuencias son especialmente más evidentes en los pacientes de edad avanzada. Como problema de salud pública, se sabe que las personas con el VIH que desconocen su estado de infección transmiten el virus con una tasa 3,5 veces mayor en relación con los pacientes que sí conocen su diagnóstico. A escala individual, el retraso diagnóstico tiene consecuencias negativas sobre el propio paciente ya que incrementa el riesgo de morbimortalidad a corto medio-plazo y se asocia a una peor respuesta inmunológica al tratamiento.

Con el objetivo de aportar más evidencia sobre esta cuestión, un equipo de investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale y Whitman-Walker Health (EE UU) realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de 188 personas con diagnóstico reciente de VIH que recibieron atención en la Clínica Nathan Smith en Connecticut (EE UU) entre enero de 2010 y diciembre de 2019. Los investigadores recopilaron datos sobre las características demográficas de los pacientes, el estadio de VIH en que se hallaban y la respuesta al tratamiento antirretroviral a partir de la determinación de la carga viral a las 12 semanas. Por otra parte, mediante un análisis bivariante se compararon las características y los resultados de las personas con una edad igual o mayor de 50 años (n= 49) con las menores de 50 años (n= 139).

El estudio reveló que, de todas las personas recién diagnosticadas y derivadas a la atención especializada, el 65,3% de aquellas con 50 años o más tenían enfermedad avanzada en el momento de inicio de los cuidados médicos en comparación con solo el 30,9% de los pacientes más jóvenes, una diferencia estadísticamente significativa (p <0,0001).

El grupo de personas de 50 años o más también tardaron más tiempo en alcanzar la indetectabilidad viral, ya que solo el 59,2% lograron la supresión viral 12 semanas después de iniciar el tratamiento antirretroviral en comparación con el 64% del grupo más joven, aunque este hallazgo no alcanzó significación estadística. Los pacientes del grupo de edad avanzada, por otra parte, tuvieron un recuento medio de células CD4 en el momento del diagnóstico del VIH significativamente más bajo que los pacientes del grupo más joven (263,3 células/mm3 frente a 398,5 células/mm3; p= 0,01). La carga viral en el momento del diagnóstico no difirió significativamente entre los dos grupos de edad.

Estos resultados sugieren que las personas de edad avanzada en situación de riesgo de exposición al VIH en EE UU no se sometían a pruebas regulares y rutinarias; a su vez, las que adquirían el VIH no conocían su estado serológico rápidamente y, por lo tanto, no recibían atención hasta más tarde en el curso de la infección, una situación que socava los resultados exitosos a largo plazo una vez que inician la terapia antirretroviral.

Entre los factores que provocan que las personas de edad avanzada con el VIH en EE UU acudan tardíamente a la atención médica se incluyen: factores estructurales, como la accesibilidad al seguro médico, el coste de los medicamentos prescritos y el acceso a una atención clínica culturalmente competente; factores sociales, como el estigma, el edadismo (discriminación por edad), la homofobia y la discriminación (que afectan especialmente a personas de raza negra y a minorías étnicas); factores sanitarios, como el diagnóstico erróneo de VIH, o la creencia errónea de que las personas mayores no son sexualmente activoa; factores individuales, como no percibirse en riesgo de adquirir el VIH, la homofobia interiorizada, el estado y la dinámica de las relaciones (por ejemplo, violencia en la pareja) y los problemas psicosociales (por ejemplo, depresión o consumo de sustancias).

Aunque existen demasiadas personas de edad avanzada con el VIH que no reciben la atención y el tratamiento que necesitan, el cuello de botella en la cascada de la atención del VIH pareció encontrarse en la fase de cribado, más que en la de tratamiento. El problema no es tanto conseguir que se les atienda una vez que se les detecta el VIH. Las personas mayores se suelen sentir más cómodas con el sistema sanitario y son más capaces de ser adherentes a la medicación que los jóvenes.

El problema es realizar el diagnóstico a tiempo. Las personas de edad avanzada se enfrentan a retos particulares en materia de prevención del VIH. Así, aunque acuden al médico con mayor frecuencia que la población más joven, es menos probable que hablen de su vida sexual o del consumo de drogas con su médico. A su vez, los médicos pueden no preguntar a sus pacientes de edad avanzada sobre estas cuestiones, o no les realizan la prueba del VIH de forma rutinaria (véase La Noticia del Día 06/05/2021). Más aún, es posible que las personas mayores no se consideren en riesgo de contraer el VIH, que les avergüence hablar de sexo con su médico o que confundan los síntomas del VIH con aspectos del envejecimiento ordinario. Además, al igual que los jóvenes, los adultos mayores pueden carecer de conocimientos sobre los factores de riesgo del VIH, como tener múltiples parejas sexuales, y pueden ser menos propensos a utilizar el preservativo u otras opciones de prevención.

En un estudio previo realizado en hombres GBHSH en Filadelfia, precisamente se halló evidencia sobre esta cuestión. De los 1.043 hombres GBHSH sin el VIH que participaron en el estudio, un 70,2% se había realizado una prueba del VIH en los doce meses previos. Sin embargo, aquellos de 45 años o más, y aquellos que recibían atención médica a través de la aseguradora Medicaid para personas con ingresos bajos, tenían significativamente menos probabilidades de haberse realizado una prueba del VIH. Si bien el 80% de los participantes había recibido atención médica el año precedente a la entrada del estudio, solo al 50% se le había ofrecido la prueba del VIH. Estos hallazgos subrayan la importancia de optimizar las pruebas del VIH mediante la sensibilización y la aceptación de la profilaxis preexposición frente al VIH (PrEP), especialmente entre los hombres GBHSH de mayor edad.

Sin embargo, ampliar el uso de la PrEP entre los adultos mayores puede no ser tan sencillo como conseguir que los médicos de atención primaria eduquen o recomienden la píldora preventiva del VIH a sus pacientes. Un importante problema para las personas que se hacen mayores es la polifarmacia. La PrEP puede interaccionar con otros medicamentos que puedan estar tomando para tratar enfermedades asociadas al envejecimiento. Se necesitan mejores medios para identificar estas interacciones y priorizar los medicamentos. La PrEP podría no ser la mejor respuesta para todas las personas mayores.

Como conclusión, los investigadores señalan que el retraso diagnóstico del VIH entre las personas de edad avanzada continúa siendo un problema de salud pública que no se aborda de forma adecuada. Ayudaría, en este sentido, que tanto los pacientes mayores como los médicos se sintieran más cómodos a la hora de abordar la salud sexual. Normalizar el VIH y la sexualidad en la consulta médica eliminaría el estigma asociado a ambos. Es preciso ampliar en la atención primaria la oferta de pruebas de cribado, tratamiento y prevención del VIH para las personas mayores.

Fuente:TheBodyPro / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Yasin F, Rizk C, Taylor B, Barakat LA. Substantial gap in primary care: older adults with HIV presenting late to care. BMC Geriatr. 2020 Oct 31;20(1):438. doi: 10.1186/s12877-020-01842-y

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