Los fármacos antirretrovirales de última generación abren la puerta a la investigación de nuevas pautas y vías de administración
Tres estudios presentados en la XXVII Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2020) –que se celebró la semana pasada de forma virtual por causa de la epidemia por (SARS-CoV-2)– han renovado el interés por la profilaxis postexposición frente al VIH (PEP, por sus siglas en inglés). Los estudios han evaluado la eficacia de nuevas pautas de fármacos antirretrovirales que, tomadas después de la exposición al VIH, permitan evitar que se establezca la infección.
La PEP consiste en el uso de fármacos frente al VIH para reducir la probabilidad de adquirir el virus tras una práctica de riesgo o una exposición accidental. Esta herramienta preventiva comenzó a usarse como medida de emergencia para aquellas personas que podían estar expuestas al VIH en el trabajo y, después, se amplió la indicación para aquellas personas que se hubiesen expuesto a través del sexo. Los estudios sobre PEP suelen ser muy poco habituales, en parte porque no ético diseñar un estudio de distribución aleatoria controlado por placebo.
Como consecuencia de esta laguna en la investigación sobre la PEP, las guías clínicas continúan recomendando como pauta preferente la combinación, durante 28 días, de tenofovir DF/emtricitabina (Equivalente Farmacéutico Genérico [EFG]; Truvadaâ) o tenofovir alafenamida/emtricitabina (Descovyâ) junto con un tercer fármaco: el inhibidor de la integrasa raltegravir (Isentressâ) o el inhibidor de la proteasa darunavir (DRV) potenciado con ritonavir (r) o cobicistat (c) [Prezistaâ/Norvirâ o Rezolstaâ]. Sin embargo, existe evidencia de que se podrían reducir los días de tratamiento. El estudio IPERGAY mostró que cuatro comprimidos de tenofovir DF/emtrcitiabina (2 comprimidos un día antes de la práctica sexual; y 2 comprimidos tomados a las 24 y a las 48 después de la primera toma) podría ser igual de útil de eficaz que una pauta diaria administrada durante más días (véase La Noticia del Día 30/10/2014).
Investigadores de Gilead Sciences presentaron los resultados de dos estudios. El primero fue de rango de dosis y su objetivo fue evaluar qué régimen y qué pauta de dosificación podría ser eficaz en la prevención del VIH en macacos rhesus expuestos ochos veces por vía rectal, cada dos semanas, al virus de la inmunodeficiencia humana símica (VIHS), un virus híbrido simio-humano. Se administraron dos regímenes, tenofovir alafenamida/emtricitabina (TAF/FTC) o tenofovir alafenamida/emtricitabina y bictegravir (TAF/FTC + BIC), este último a dosis de 25 mg porque un estudio previo halló que esta dosis podría ser suficiente para prevenir el VIH (en lugar de los 50 mg que se utilizan para tratar la infección).
Un total de 42 macacos fueron divididos en siete grupos de seis macacos cada uno. Cada grupo recibió una pauta diferente: 1) placebo (grupo control); 2) TAF/FTC como PrEP, administrado dos horas antes y 24 horas después de la exposición al VIHS; 3) TAF/FTC + BIC como PrEP, administrado dos horas antes y 24 horas después de la exposición; 4) TAF/FTC como PEP, administrado 24 horas y 48 después de la exposición; 5) TAF/FTC + BIC como PEP, administrado 24 horas y 48 después de la exposición; 6) TAF/FTC como PEP, administrado dos horas antes y 48 y 72 horas después de la exposición; y 7) TAF/FTC + BIC como PEP, administrado 48 y 72 horas después de la exposición.
Los regímenes de PrEP se mostraron eficaces. La pauta de TAF/FTC fue capaz de prevenir la infección en cinco de seis macacos y la de TAF/FTC + BIC.
Sin embargo, los regímenes de PEP no funcionaron igual de bien ya que solo retrasaron la infección en lugar de prevenirla. Según la estimación de los investigadores, la eficacia de la pauta de administración de PEP a las 24 y 48 semanas des pues de la exposición con TAF/FTC y TAF/FTC + BIC de 52% y 58%, respectivamente, diferencia que no se mostró estadísticamente significativa. Las dos pautas de PEP administradas a las 48 y 72 horas tras la exposición se mostraron incluso menos eficaces.
Este fue el motivo por el que se llevó a cabo el segundo estudio en cuyo diseño no se incluyó grupo control ni grupo de PrEP, solo grupos de PEP. La dosis de bictegravir se aumentó a los 100mg y se probaron cuatro esquemas de dosificación: 1) a la 6 y 30 horas tras la exposición al VIHS; 2) a las 12 y 36 horas; 3) a las 24 y 48 horas; y 4) a las 48 y 72 horas. En las dos últimas pautas, no se probó esta vez la pauta TAF/FTC dado que ya había quedado demostrado su ineficacia.
En la pauta de administración a las 6 y 30 horas, la eficacia de TAF/FTC + BIC fue del 90% (cinco de seis macacos quedaron protegidos tras ocho exposiciones). En la pauta administrada a las 12 y 36 horas, la eficacia fue de un 82% (cuatro de seis macacos quedaron protegidos; las dos infecciones se produjeron en la exposición siete y ocho. En la pauta administrada a las 24 y 48 horas, TAF/FTC + BIC protegió a 4 macacos, pero las dos infecciones se produjeron antes y la eficacia no se mostró estadísticamente significativa. En la última pauta no obtuvieron ninguna protección que fuese significativa.
De acuerdo con los investigadores, en el caso profilaxis postexposición (a diferencia de lo que sucede con la PrEP), es fundamental la combinación de tres fármacos antirretrovirales. Además, empezar a tomarla cuanto antes resulta idealmente en el plazo de las 12 horas tras la exposición o, como tarde, en el plazo de las 24 horas. Y, por último, sostienen que sigue sin haber evidencias de que iniciar la PrEP en el plazo de las 36 horas tras la exposición pueda ser eficaz.
En el tercer estudio, investigadores de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC) presentaron los resultados de un minisupositorio experimental que contiene tenofovir alafenamida y elvitegravir, como profilaxis postexposición, que puede ser administrado vaginal o rectalmente.
Los investigadores hallaron que 5 de 4 macacos –que fueron expuestos al VIHS entre 2 y 13 veces y a los que administró un minisupositorio de placebo vaginalmente– se infectaron. Sin embargo, ninguno de los monos que recibieron el minisupositorio con los antirretrovirales se infectó en ninguna de las 13 exposiciones ni durante el periodo de seguimiento que se alargó hasta las 20 semanas.
Tomados los datos en su conjunto de estos estudios, se pone de manifiesto el interés renovado por la profilaxis postexposición. Pautas con mejor perfil de tolerancia, administradas durante menos tiempo y administradas por otras vías distintas a la hora podrían ampliar en un futuro el abánica de herramientas de prevención del VIH.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencias: Bekerman E et al. BIC/FTC/TAF postexposure prophylaxis protects macaques against rectal SHIV infection. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2020), abstract 87, 2020.
Dobard C et al. On-demand HIV postexposure prophylaxis by TAF/EVG vaginal inserts in macaques. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2020), abstract 88, 2020.
