Lo que diferencia este caso de los anteriores es que el hombre adquirió una cepa del VIH salvaje y, por lo tanto, sin resistencia a fármacos
Durante la pasada Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2017), que se celebró la semana pasada en Seattle (EE UU), se ha dado conocer el caso de un hombre holandés que adquirió una cepa salvaje del VIH –es decir sin resistencia a fármacos– mientras tomaba Truvada® como profilaxis preexposición (PrEP) con una buena adherencia a la medicación. Este caso ha dejado perplejos a los expertos porque los dos únicos casos documentados hasta la fecha de fracaso a la PrEP fueron debidos a cepas de VIH resistente a múltiples fármacos y, entre ellos, a los incluidos en Truvada®: tenofovir y emtricitabina.
Hasta el momento los investigadores que han participado en la descripción del caso solo pueden especular sobre cómo este hombre podría haber adquirido el VIH. Consideran que el elevadísimo número tanto de parejas sexuales como de episodios de sexo sin preservativo podría haber contribuido de alguna manera a este resultado inesperado.
Se considera que la PrEP reduce el riesgo de infección por el VIH en un 99% cuando se toma cada día tal como ha sido prescrita. De hecho, gracias al elevado “margen de perdón” de Truvada®, solo tomando cuatro comprimidos a la semana sería suficiente para conseguir una protección máxima.
El caso que ahora se describe es el de un hombre de 50 años gay que comenzó a tomar Truvada® una vez al día en el contexto del estudio AMPrEP, un ensayo de demostración que evalúa el uso de PrEP en Ámsterdam (Países Bajos). En las pruebas de cribado para participar en el estudio, esta persona dio negativo tanto a la prueba de detección del VIH de cuarta generación como a la prueba de ARN del VIH, por lo que se descartó la presencia de infección por el VIH.
La prueba del VIH de cuarta generación detecta tanto anticuerpos del VIH –que por lo general se desarrollan unas semanas después de la infección– como el antígeno p24 –que normalmente se detecta antes que los anticuerpos y desaparece unas semanas después–. La prueba de ARN del VIH detecta material genético viral y resulta un test muy sensible para detectar infecciones muy recientes.
Del recuento del número de comprimidos de Truvada® restantes cada vez que el participante acudía a las visitas del estudio, así como la información que registraba cada día en un diario de tomas, se desprende que su adherencia a la toma diaria de Truvada® fue buena. Ese dato se confirmó con los resultados a los seis y ocho meses desde el inicio de la PrEP en la prueba de gota de sangre seca que mostraron que la adherencia fue óptima. Esta prueba constituye una buena medida del grado de adherencia al tratamiento durante las ocho semanas previas a su realización.
El hombre dio negativo a la prueba del VIH de cuarta generación al mes, a los tres meses y a los seis meses tras el inicio de la PrEP.
Además, llevó un diario de su actividad sexual en una aplicación del teléfono móvil. De acuerdo con este diario, durante los meses 1 al 8 mientras estuvo tomando la PrEP, registró, de forma respectiva, 75, 56, 56, 50, 38, 49, 66 y 12 parejas sexuales anales. Durante cada uno de estos ochos meses, registró sexo anal sin condón 21, 12, 13, 15, 15, 19, 17 y 3 días, de forma respectiva.
Además, según el diario de actividad sexual, el número mediano de parejas sexuales por día con las que se practicó sexo anal sin condón fue de 3, 4-5, 4, 4, 2, 3, 5 y 5, de forma respectiva.
En promedio, había practicado sexo sin protección unas 16 veces al mes con una media de 3,7 parejas en cada uno de esos días.
Según los cuestionarios asistidos por ordenador que el hombre tuvo que completar, durante sus primeras 12 semanas tomando PrEP, tuvo 90 parejas sexuales con las que mantuvo sexo anal sin condón, lo que supuso un total de 100 actos sexuales anales sin condón. Durante el segundo periodo de 12 semanas, las cifras fueron 51 y 100, de forma respectiva. No se dispone de datos del tercero período de 12 semanas tomando PrEP que se interrumpió tan pronto como el hombre mostró síntomas de infección por el VIH. Mientras estuvo tomando Truvada®, el hombre fue diagnosticado dos veces de gonorrea rectal y una vez de clamidia rectal. Además, el hombre utilizó drogas de uso recreativo en sus prácticas sexuales, en las que se incluyeron metanfetamina, cocaína, GHB, mefedrona y ketamina.
Aproximadamente 8 meses después de iniciar la PrEP, el participante del ensayo acudió a la clínica quejándose de que tenía fiebre, problemas para orinar y con inflamación de la uretra. Ese día dio positivo en la prueba del VIH. Sin embargo, algunos aspectos de la detección del VIH resultaron intrigantes. El hombre presentaba un patrón atípico de seroconversión: la prueba de cuarta generación dio positivo a los anticuerpos del VIH, pero negativo al antígeno p24, es decir justo lo contrario al resultado esperable para una infección reciente.
El mismo día también dio negativo a la prueba de ARN del VIH. La prueba confirmatoria Western Blot llevada a cabo en el mismo momento reveló que el hombre solo tenía anticuerpos frente al antígeno p160, un resultado que, por lo general, suele producirse más tarde en el curso de la infección, después de que se produzcan otros anticuerpos específicos.
Otras pruebas más sensibles realizadas por los investigadores tampoco detectaron ni ARN celular ni ADN integrado ni en las células sanguíneas ni en los tejidos del recto.
Como consecuencia de estos hallazgos (resultado positivo a la detección de anticuerpos del VIH en la prueba de cuarta generación y negativo para el resto de pruebas realizadas), los investigadores temían que, si el participante del estudio continuaba tomando Truvada® estando infectado por el VIH, pudiese desarrollar resistencia a los fármacos por lo que decidieron que interrumpiera la PrEP y se le realizara un control semanal.
Tres semanas después de que el hombre diera positivo a la prueba de detección de anticuerpos del VIH, la prueba de ARN del VIH reveló que tenía una carga viral de 40.000 copias/mL. Como consecuencia del elevado nivel de carga viral, los investigadores decidieron que el paciente iniciara una terapia antirretroviral para tratar su infección por el VIH. La combinación prescrita fue darunavir/ritonavir (Prezista®/Norvir®), tenofovir/emtricitabina (Truvada®) y dolutegravir (Tivicay®). En el plazo de un mes, su carga viral estaba indetectable.
Se trata de un caso único e integrante dado que los test de resistencia revelaron que el VIH que adquirió era virus salvaje es decir que no presentaba mutaciones de resistencia ni a tenofovir ni a emtricitabina, los fármacos incluidos en Truvada®, ni a ningún otro antirretroviral.
Los casos anteriores documentados de hombres gais que estaban tomando PrEP de forma diaria y se infectaron por el VIH fueron debidos a que adquirieron un virus que presentaba resistencia a múltiples fármacos, entre ellos a tenofovir y emtricitabina (véase La Noticia del Día 02/03/2016). Por lo tanto, la toma de Truvada® no les protegió frente un virus con mutaciones de resistencia preexistentes.
La pregunta desconcertante sigue siendo cómo el VIH logró infectar a este hombre holandés que tenía concentraciones suficientes de fármaco para protegers
e de la infección, por no mencionar por qué los primeros signos de su infección siguieron un patrón tan inusual de acuerdo con las numerosas pruebas de detección del VIH a las que se sometió.
Los investigadores especulan que es posible que el hombre se hubiera expuesto repetidamente al VIH. El virus, que se habría mantenido relativamente bajo control por el efecto de Truvada®, podría haber permanecido como una infección localizada en su recto por un tiempo sin propagarse por el resto del organismo. Entonces, quizás un descenso de la concentración de Truvada® en el recto –que podría haberse producido independientemente de los niveles del fármaco en sangre–, ofreció al VIH la oportunidad de reproducirse y establecer una infección en todo el cuerpo. Debido a que Truvada® contiene solo dos medicamentos antirretrovirales en lugar de los tres o cuatro necesarios para tratar con éxito el virus, la PrEP resulta insuficiente para evitar una infección sistémica.
El patrón atípico de seroconversión observado en las pruebas de detección que se le realizó podría ser un reflejo de la respuesta inmunitaria a una infección inicial activa localizada. Por lo general, una prueba del VIH estándar no detectaría una infección localizada; sólo se encontraría signos o indicios de la presencia del virus tras su propagación por todo el cuerpo. Un estudio reciente halló que en animales –concretamente monos que no estaban tomando PrEP– el VIH se propaga desde su localización inicial de infección en el tracto reproductivo tan rápido como en el plazo de un día.
Según los expertos, a pesar de estos pocos casos de fracaso a la PrEP, la buena noticia es que Truvada® como profilaxis preexposición es una buena herramienta que, combinada con otras estrategias, reduce de forma espectacular el riesgo de infección por el VIH. Con todo, lo particular de este caso subraya la importancia del counselling en salud sexual y del control rutinario de las personas que reciben la PrEP tanto en estudios como en programas de PrEP en aquellos países donde esté disponible. Además, el caso pone de manifiesto la importancia de estar alerta ante un patrón atípico en los resultados de la prueba del VIH en las personas que están recibiendo PrEP.
Fuente: Poz.com / Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Hoornenborg E, de Bree GJ Acute infection with a wild-type HIV-1 virus in a PrEP user with high TDF levels. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2017), Seattle, abstract 953, 2017.
