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EACS 2019: Se registra un nuevo caso de VIH en un hombre que tomaba la PrEP y mantenía un buen nivel de adherencia

La presencia de mutaciones de resistencia, una infección de transmisión sexual concomitante y una metabolización de los fármacos incluidos en la PrEP particularmente rápida podrían haber contribuido a la infección

Durante la XVII Conferencia Europea del Sida (EACS 2019), celebrada a finales de octubre en la ciudad de Basilea (Suiza), investigadores suizos informaron de un nuevo caso de infección por el VIH en un hombre que estaba tomando profilaxis preexposición al VIH (PrEP) y mantenía un buen nivel de adherencia. Los expertos señalan que es probable que se sigan dando casos de infección por el VIH en personas altamente adherentes a la PrEP, por lo que sugieren la posibilidad de documentar las causas del fracaso de la PrEP y crear una base de datos para que se puedan empezar a definir las causas más frecuentes y las menos habituales.

Se considera que la PrEP reduce el riesgo de infección por el VIH en un 99% cuando la persona mantiene una buena adherencia a la pauta prescrita. Sin embargo, hasta la fecha, se han registrado siete casos en todo el mundo de infección en personas que mantenían un nivel óptimo de adherencia (véase La Noticia del día 08/10/2018 ). En uno de estos casos se confirmó la infección de un virus sensible a la medicación, en otro caso se desconoce este dato, otros cuatro estuvieron relacionados con la existencia de resistencias previas en el virus a alguno (o varios) de los fármacos de la PrEP y el presente caso, pese a presentar también una resistencia, hay otros factores implicados en la consecución de la infección.

Este último caso afectó a un hombre gay de 34 años que comenzó a tomar la PrEP diaria en diciembre de 2018. Esta persona tenía conocimientos sobre la PrEP y se sentía altamente motivado para mantener una buena adherencia; de hecho, realizó un registro diario de la adherencia a través de una aplicación para móviles inteligentes.

En enero de 2019 informó de síntomas de inflamación rectal y finalmente le diagnosticaron linfogranuloma venéreo (LGV) y gonorrea rectal. En marzo de 2019, durante la visita de seguimiento a los 3 meses de iniciar la PrEP, tuvo un resultado negativo en la prueba de VIH de 4 generación.

Nuevamente en mayo tuvo una inflamación rectal relacionada con el LGV. Fue en este momento en el que decidió tomarse un descanso de la PrEP de 10 días. Su última práctica sexual fue 7 días antes de dejar de tomar la herramienta preventiva y no volvió a tener relaciones sexuales hasta otros 7 días después de reiniciarla.

En julio, cinco semanas después de tomarse el descanso de la PrEP, dio positivo en la prueba de VIH. En ese momento tenía una carga viral de 60.000 copias/mL y la prueba confirmatoria del Western Blot mostró anticuerpos para todas las proteínas del VIH a excepción de la proteína de cubierta del VIH gp120.

Las pruebas de resistencia mostraron la presencia de la mutación M184I, que confiere resistencia a emtricitabina, uno de los componentes de la PrEP . A pesar de que esta mutación es común y puede ser transmitida, también reduce la capacidad de replicación del virus y su transmisión. Por otro lado, en la mayoría de los casos se detecta transitoriamente antes de que se produzca un nuevo cambio a la mutación M184V. Según los expertos, todo ello sugiere que la mutación se produjo posteriormente a la infección, por haber seguido tomando PrEP mientras ya estaba infectado (antes del diagnóstico).

Por otro lado, los médicos registraron el nivel de fármaco en sangre el día en el cual el hombre fue diagnosticado. Se detectaron niveles mínimos (el nivel inmediatamente anterior a la siguiente dosis), inusualmente bajos de tenofovir, siendo entre un 10% y un 20% más bajos de los niveles típicos de una persona en PrEP. Además, susniveles máximos (los niveles justo después de una dosis) también resultaron ser más bajos, con niveles de tenofovir en el 5% más bajo de los niveles habituales y de emtricitabina en el 10% más bajo de los niveles normales de una persona en PrEP.

En el presente caso se produjeron una serie de factores que influyeron en la infección:

  • Se había tomado un descanso de la PrEP cinco semanas antes del diagnóstico del VIH y la primera vez que tuvo relaciones sexuales tras la interrupción fue siete días después de retomar la profilaxis, aunque no se puede descartar la posibilidad de que hubiera tenido relaciones sexuales antes de lo que él recuerda.

  • El riesgo de adquirir el VIH puede haberse visto incrementado por la presencia de una inflamación rectal relacionada con el linfogranuloma venéreo (LGV), una infección de transmisión sexual.

  • Es posible que esta persona se haya infectado por un virus que presente cierto grado de resistencia preexistente a la PrEP.

  • Por algún motivo (como el que presente una excreción renal muy eficiente), este hombre tenía concentraciones sistémicas bastante bajas de los fármacos de la PrEP , en especial de tenofovir. A pesar de que normalmente deberían haber sido adecuados, es posible que no lo hayan sido al darse otros dos o tres factores adicionales.

Según los expertos es probable que sigan produciéndose casos como este, por lo que sugieren intentar establecer en qué casos de fracaso de la PrEP se dispone de pruebas irrefutables de que la adherencia fuera del 100%. Eso resulta tan difícil de demostrar que siempre se puede tener cierta incertidumbre acerca de la frecuencia en que se producen infecciones cuando las personas toman la PrEP exactamente como está pautada

En este tipo de casos, tal vez nunca se pueda establecer una causa única exacta . En consecuencia, es posible que sea mejor monitorizar y documentar las causas del fracaso de la PrEP y crear una base de datos para que se puedan empezar a establecer las causas más frecuentes y las menos habituales.

Actualmente un equipo de investigadores de Copenhague (Dinamarca) está trabajando en un proyecto para documentar los casos de seroconversiones al VIH en personas que toman la PrEP y establecer una cohorte de casos conocida como cohorte RESPOND.

Fuente: Aidsmap/ Elaboración propia ( gTt-VIH )

Referencia: Hampel BJ et al. Failure of daily PrEP with low peak levels of TDF/FTC with identification of the 184I mutation. 17th European AIDS Conference, (EAS 2019), Basel. Case Presentation CC2/3. 2019.

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