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El tratamiento frente al VHC por sí solo podría ser insuficiente para eliminar esta infección en poblaciones vulnerables

La implementación de intervenciones conductuales basadas en la reducción de riesgos y daños son imprescindibles para reducir las elevadas tasas de infección y reinfección por VHC en personas en situación de riesgo elevado

El mayor acceso al tratamiento de la hepatitis C basado en antivirales de acción directa (DAA, en sus siglas en inglés) frente al VHC está suponiendo una disminución de la prevalencia y la incidencia de esta enfermedad en personas usuarias de drogas inyectables (UDI). Sin embargo, entre los hombres gais, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (HSH), el potencial impacto beneficioso del nuevo tratamiento se está viendo neutralizado por una elevada tasa de incidencia de infecciones por el VHC en este colectivo y por el aplazamiento del tratamiento debido a limitaciones en la dispensación. Esta es la principal conclusión a la que llega un informe realizado con los datos de Cohorte Suiza del VIH y publicado en Open Forum Infectious Diseases.

Después de la aprobación de los regímenes de DAA de segunda generación en Suiza, se registró un incremento que cuadruplicó la dispensación de tratamiento y multiplicó por dos su eficacia, con una tasa de respuesta virológica sostenida (RVS) superior al 90% en todos los genotipos del VHC. Los estudios previos realizados con modelos matemáticos llegaron a la conclusión de que un aumento importante en la dispensación del tratamiento con DAA tendría el potencial de frenar la epidemia de VHC; sin embargo, dependiendo de las conducta de riesgo y la prevalencia, la ampliación del tratamiento podría no ser suficiente para reducir la incidencia y prevalencia del VHC (véase La Noticia del Día 30/07/2018) entre todas las personas que viven con el VIH.

En poblaciones cuya conducta puede implicar situaciones de riesgo creciente como son los hombres gais, bisexuales y otros hombres infectados por el VIH que tienen sexo con hombres (HSH), el impacto de la mejora del tratamiento puede verse neutralizado por la frecuencia de las infecciones y reinfecciones por el VHC. De este modo, es posible que no se registre en este colectivo una reducción sustancial en el número de personas con infección activa por el VHC a pesar de la generalización del uso de tratamiento con DDA frente a este virus hepático.

En el presente análisis de la Cohorte Suiza del VIH (SHCS, en sus siglas en inglés), los investigadores quisieron describir y comparar el uso generalizado del tratamiento con DAA y su impacto sobre el número de infecciones activas por el VHC entre las personas usuarias de drogas inyectables (UDI) (véase La Noticia del Día 02/10/2018) y los hombres gais, bisexuales y otros HSH. Este estudio proporciona un marco óptimo para abordar estas tendencias en la práctica clínica habitual en una población representativa de todo el país.

Se incluyeron en el estudio todos los hombres gais, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) y UDI inscritos en el SHCS con seguimiento entre junio de 2015 y junio del 2016. Se registraron datos clínicos y de laboratorio detallados al inicio del estudio y cada 6 meses a partir de entonces. Las evaluaciones de la infección por el VHC incluyeron una serología anual seguida de la determinación del ARN del VHC, así como un historial de tratamiento detallado. Se calculó la prevalencia e incidencia de infecciones por el VHC (primarias y reinfecciones) a lo largo del tiempo entre UDI y HSH por separado. Para las infecciones incidentes también se calculó la incidencia como acontecimientos por cada 100 paciente-años de seguimiento individual.

El número de pacientes con infección activa por el VHC se calculó como la suma de pacientes con prevalencia e incidencia de infecciones por el virus hepático en cada punto temporal. El aclaramiento espontáneo se definió como dos mediciones de carga viral del VHC no detectables consecutivas dentro de los 6 meses posteriores a una medición de la carga viral del VHC positiva sin antecedentes de tratamiento de la hepatitis C, o una serología positiva del VHC al inscribirse en la Cohorte y carga viral del VHC indetectable en la primera medición disponible. La respuesta virológica sostenida (RVS) se definió como una carga viral del VHC indetectable durante al menos 6 meses después de la terapia antiviral exitosa de una infección activa por el VHC con un tratamiento basado en interferón o bien en DAA. Se calculó la incidencia del tratamiento del VHC durante el período de estudio estratificada por tipo de tratamiento (terapia basada en DAA frente a tratamiento con interferón pegilado/ribavirina) y por grupo de transmisión del VIH (UDI frente a hombres gais, bisexuales y otros HSH).

La Cohorte Suiza del VIH siguió a un total de 5.267 hombres, gais, bisexuales y otros HSH y a 1.805 UDI durante el período de estudio, lo que resultó en 38.693 y 14.748 persona-años de seguimiento para hombres gais, bisexuales y otros HSH y UDI, de forma respectiva. De ellos, 1.455 UDI y 314 hombres gais, bisexuales y otros HSH dieron positivo en la prueba de anticuerpos del VHC y tuvieron al menos una medición de ARN del virus hepático durante el seguimiento. La mediana de seguimiento para UDI y para hombres gais, bisexuales y otros HSH fue de 11,1 (rango intercuartil [RIC]: 5,0-11,4) y 5,4 años (RIC: 2,5-9,9), respectivamente. Dieciséis HSH y 330 UDI murieron durante el período de estudio. La incidencia de inicio de terapia con interferón fue más alta en hombres gais, bisexuales y otros HSH (11,1 por 100 persona-años de seguimiento) que en UDI (4,1 por 100 persona-años de seguimiento) y se redujo casi a cero en 2015 en ambos grupos.

El VHC ha continuado su expansión entre los hombres gais, bisexuales y otros HSH infectados por el VIH en los últimos años, aunque el número total de pacientes con infección activa por el VHC sigue siendo significativamente más bajo que entre usuarios de drogas intravenosas. En el estudio, la incidencia del VHC aumentó de modo sustancial en hombres gais, bisexuales y otros HSH mientras que disminuyó en UDI. El incremento se ha asociado con cambios en las conductas sexuales de riesgo y en el uso de drogas recreativas. Durante el período de estudio, se observó que un alto número de infecciones primarias por el VHC y la incidencia de reinfecciones por este virus hepático aumentaron y alcanzaron 9,5 por 100 persona-años de seguimiento (IC95%: 0,4-1,9) al final del periodo de estudio. Los investigadores encontraron una incidencia de reinfección de 7,3 por 100 persona-años de seguimiento (IC95%: 6,2-8,6) entre los hombres gais, bisexuales y otros HSH con el VIH, con un 25% de reinfectados a los 3 años. L

Los estudios previos con modelos matemáticos revelaron que un tratamiento intensivo con DAA reduciría la incidencia y prevalencia de la infección por el VHC si las conductas de riesgo se estabilizaban o disminuían. El estudio actual demuestra que el número de pacientes con infección activa por el VHC no disminuyó a pesar de registrarse un aumento en la curación del VHC tras la introducción de los DAA.

Hasta hace poco, en Suiza y en muchos otros países la dispensación de antivirales de acción directa se limitaba a los casos de fibrosis significativa. Al inicio de la era DAA, menos del 20% de las personas cumplían con los criterios en cuanto a estadio de fibrosis para su dispensación, sin diferencias significativas entre hombres gais, bisexuales y otros HSH y UDI (véase La Noticia del Día 05/06/2018). Esta limitación prolongó de manera sustancial el tiempo que las personas pasan con infección activa por el VHC, lo que puede haber conducido a nuevas transmisiones del virus hepático entre los hombres gais, bisexuales y otros HSH con infección por el VIH que presentan conductas de alto riesgo, y podría haber contribuido a la falta de reducción en el número de infecciones activas por el VHC en este estudio.

En este sentido, cabe mencionar otra investigación realizada también en el seno de la Cohorte Suiza del VIH, el Estudio Suizo HCVree (The Swiss HCVree trial), que investiga el impacto de un cribado intensivo basado en el ARN del VHC, el tratamiento sin tener en cuenta el estadio de fibrosis y la intervención conductual sobre la prevalencia e incidencia del VHC en los hombres gais, bisexuales y otros HSH que participan en el Estudio de Cohorte Suiza del VIH (véanse La Noticia del Día 08/11/2017 y 23/03/2018) . Por otro lado, la experiencia de los Países Bajos sugiere que una ampliación masiva del tratamiento junto con intervenciones conductuales basadas en estrategias de reducción de riesgos y daños podría reducir la incidencia del VHC en esta población. Los análisis futuros revelarán en qué medida el tratamiento intensivo y la reducción del riesgo disminuyen la carga de la infección por VHC entre los hombres gais, bisexuales y otros HSH.

El Estudio de Cohorte Suiza del VIH se vio fortalecido por la disponibilidad de datos a largo plazo sobre la infección activa y el tratamiento del VHC en un gran estudio de cohorte representativo a nivel nacional. Se pudo evaluar las tendencias a largo plazo en el número de pacientes con infección por el VHC en una situación clínica de rutina. Sin embargo, dicho ensayo tiene limitaciones. Las reinfecciones se evaluaron en la rutina clínica siguiendo pautas internacionales, pero no según un protocolo estandarizado para la detección repetida del ARN del VHC. Por lo tanto, la tasa de reinfecciones podría haber sido subestimada. Además, el número de pacientes que murieron o abandonaron la cohorte fue mayor entre UDI que entre hombres gais, bisexuales y otros HSH, lo que dificulta la comparación de ambos grupos respecto al número de pacientes con infección activa por el VHC.

Los resultados de este estudio muestran la importancia de implementar en la práctica clínica rutinaria intervenciones conductuales basadas en la reducción de riesgos y daños asociados al VHC en poblaciones en elevado riesgo de infección con el objetivo de maximizar la elevada eficacia del tratamiento basado en antivirales de acción directa y reducir las elevadas tasas de infección y reinfección en estos colectivos.

Fuente: Open Forum Infectious Diseases / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Salazar-Vizcaya L, Kouyos RD, Zahnd C, et al; Swiss HIV Cohort Study. Hepatitis C virus transmission among human immunodeficiency virus-infected men who have sex with men: modeling the effect of behavioral and treatment interventions. Hepatology 2016; 64: 1.856–69.

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