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IAS 2011: Se confirma la eficacia del tratamiento como estrategia de prevención

Tres grandes estudios muestran cómo el uso de la terapia antirretroviral consigue reducir el riesgo de transmitir y adquirir el VIH

Los prometedores hallazgos registrados en los últimos tiempos en el campo de la prevención del VIH están extendiendo cada vez más la idea de que añadir nuevas estrategias preventivas a los métodos ya disponibles podría marcar un punto de inflexión en el curso de la epidemia.

El año pasado, el ensayo CAPRISA 004 fue el primero en demostrar que un gel microbicida que contenía un 1% de tenofovir (Viread®) podía reducir en un 39% las tasas de infección por VIH al ser aplicado en la vagina antes de las relaciones sexuales (véase La Noticia del Día 21/07/2010). Meses más tarde, se daban a conocer los resultados de otro ensayo, el estudio iPrEx, que pusieron de manifiesto que la toma de tenofovir y emtricitabina (Truvada®) antes de mantener relaciones sexuales pudo disminuir en un 44% el riesgo de adquirir el VIH en un grupo de hombres que practican sexo con hombres (HSH) y mujeres transexuales (véanse La Noticia del Día 29/11/2010 y 22/03/2011).

En una de las sesiones más esperadas de la VI Conferencia sobre Patogénesis, Tratamiento y Prevención del VIH de la Sociedad Internacional del Sida (IAS, en sus siglas en inglés), que se está celebrando estos días en Roma (Italia), se han presentado los resultados de tres nuevos grandes estudios que añaden todavía más pruebas de que el tratamiento antirretroviral es también una herramienta para la prevención del VIH. Con un título que no deja lugar a dudas (‘El tratamiento es prevención: la prueba está aquí’) y con un auditorio a rebosar, una de las sesiones que más interés ha suscitado de esta conferencia ha confrontado dos abordajes distintos para prevenir el VIH con el uso de fármacos: un enfoque, en personas seropositivas, prueba el efecto de la terapia antirretroviral sobre la transmisión del virus a las parejas sexuales (estudio HPTN 052); el otro evalúa si, con el empleo diario de medicación, las personas seronegativas en alto riesgo podrían evitar la adquisición del VIH, lo que se conoce con el nombre de profilaxis preexposición [PPrE] (estudios TDF2 y Partners PrEP).

Foto: IAS 2011: Myron Cohen, investigador principal del estudio HPTN 052, durante la rueda de prensa que precedió a la sesión 'El tratamiento es prevención: la prueba está aquí'. Fuente: Photo©IAS/Steve Forrest/Workers' PhotosHPTN 052 es un estudio prospectivo y de reparto aleatorio en el que participaron 1.763 parejas serodiscordantes (en las que un miembro vive con VIH y el otro no) estables, la mayoría heterosexuales, e inscritas en trece centros de Asia, África y América (véase La Noticia del Día 19/05/2011). Este ensayo, que fue promovido por la Red de Ensayos de Prevención del VIH (HPTN, en sus siglas en inglés) y sufragado por del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de EE UU (NIAID, en sus siglas en inglés) -que depende de los Institutos Nacionales de Salud de EE UU (NIH, en sus siglas en inglés)-, tuvo como objetivo evaluar si empezar la terapia antirretroviral inmediatamente frente a retrasarla por parte de la persona con VIH podía reducir la transmisión del virus al miembro de la pareja no infectado, y los beneficios que podría obtener la persona seropositiva con un inicio precoz del tratamiento.

Para entrar al estudio, la persona con VIH debía tener a nivel basal un recuento de CD4 entre 350 y 550 células/mm3. A continuación, los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria para tomar tratamiento antirretroviral de forma inmediata (n= 886) o retrasarlo (n= 877) hasta que el recuento de CD4 disminuyese por debajo de las 250 células/mm3, a menos que desarrollasen primero una enfermedad definidora de sida. En el momento en que se diseñó el protocolo, el umbral de inicio del tratamiento recomendado por la Organización Mundial de la Salud estaba situado en las 200 células/mm3.

Los resultados del ensayo hallaron que el uso inmediato del tratamiento antirretroviral en los participantes con VIH redujo en un 96% el riesgo de transmitir el virus a los miembros no infectados de la pareja. En el transcurso del estudio, se produjeron 39 nuevas infecciones por VIH, de las cuales 29 fueron transmisiones asociadas al miembro seropositivo de la pareja, lo que se pudo confirmar por medio de análisis genéticos de los virus de ambos. Sólo una de las 29 nuevas infecciones por VIH se dio en el grupo de participantes que tomaron tratamiento de forma inmediata. Según los análisis realizados por los investigadores, esta transmisión pudo haberse producido poco tiempo después de que la pareja fuera inscrita en el ensayo y antes de que el tratamiento antirretroviral eficaz pudiese haber reducido la cantidad de VIH hasta niveles indetectables.

Los hallazgos de eficacia de este enfoque preventivo son tan sólidos que los autores del estudio consideran que son “la prueba de concepto” definitiva de que la terapia antirretroviral reduce el riesgo de transmisión del VIH.

Los resultados de nuevos análisis presentados en la sesión de ayer ofrecieron una visión más clara sobre cómo el inicio precoz del tratamiento proporciona un beneficio directo a la persona con VIH. En este sentido, se pudo observar que los participantes que recibieron tratamiento de forma inmediata mantuvieron un recuento absoluto de células CD4 más elevado que el de las personas que comenzaron más tarde la terapia. Además, el tratamiento precoz se asoció también con una disminución de un 41% del riesgo de morir o desarrollar una enfermedad relacionada con el VIH. Por otro lado, los investigadores igualmente pudieron constatar el potencial impacto del efecto del inicio precoz del tratamiento sobre la adhesión cuando a los pacientes con VIH se les informó de que el uso de una terapia eficaz podría proteger del virus a sus parejas no infectadas.

El estudio, diseñado para durar 78 meses, tuvo que ser interrumpido antes de alcanzar dicho período de tiempo, puesto que el panel independiente de expertos que analiza los resultados, el Comité de Seguimiento de Datos y Seguridad (DSMB, en sus siglas en inglés), consideró que la evidencia era ya suficiente, que debían comunicarse los hallazgos, y que era imperativo ofrecer tratamiento a todas aquellas personas con VIH en el grupo que empezó con retraso el estudio y que todavía no tomaba la terapia.

Los resultados de los estudios TDF2 y Partners PrEP, por su parte, han mostrado por primera vez que el empleo diario de profilaxis preexposición basada en Truvada® o Viread® puede reducir en más de la mitad el riesgo de adquirir el VIH en hombres y mujeres heterosexuales.

En el ensayo TDF2, llevado a cabo por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC) junto con el Ministerio de Salud de Botsuana, un total de 1.219 hombres y mujeres heterosexuales no infectados por VIH de entre 18 y 39 años de edad fueron distribuidos de forma aleatoria para tomar un comprimido diario de tenofovir/emtricitabina o bien un placebo. A todas las personas participantes, que fueron inscritas en dos centros en Botsuana, se les proporcionó, además, servicios de prevención del VIH, entre los que se incluyeron: preservativos masculinos y femeninos, counselling sobre prácticas de sexo seguro, y detección y tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual. Los investigadores excluyeron del estudio a tres participantes que ya estaban infectados por VIH antes de su inicio y a 16 personas que no llegaron a tomar nunca la medicación o el placebo asignados, por lo que el total de personas analizadas fue de 1.200 (un 54,7% eran hombres y un 45,3%, mujeres).

Durante el estudio, se produjeron 33 infecciones por VIH: 24 en el grupo de las 601 personas (50,1%) que recibieron el placebo y 9 entre los 601 participantes (49,9%) que tomaron el comprimido diario de tenofovir/emtricitabina. Según los investigadores, el uso de Truvada® redujo de forma significativa el riesgo de adquirir el VIH en un 62,6% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 21,5 - 83,4; p= 0,0133). Un análisis adicional, que excluyó las infecciones por VIH registradas 30 días después de la última dosis del fármaco tomada de acuerdo con la declaración de los propios participantes (por lo que la infección pudo haberse producido cuando los voluntarios no estaban recibiendo la medicación), reveló que el empleo de tenofovir/emtricitabina disminuyó el riesgo de contraer el VIH en un 77,9% (IC95%: 41,2 - 93,6; p= 0,0053). Actualmente, se están realizando análisis adicionales tanto del grado de adhesión de los participantes como de la cantidad de fármaco presente en sangre, lo que permitirá conocer mejor la eficacia de esta intervención.

Los análisis preliminares no identificaron problemas graves de seguridad asociados a la utilización diaria de Truvada® que no hubiesen sido apreciados en otros estudios de profilaxis preexposición. En comparación con las personas que recibieron el placebo, los participantes a los que se administró el comprimido de tenofovir/emtricitabina comunicaron más episodios de náuseas/vómitos (11,9% frente a 28,8%; p <0,0001, respectivamente) y mareo (10,5% frente a 15,3%; p= 0,0143, de manera respectiva).

Las personas que resultaron infectadas por VIH en el transcurso del ensayo fueron derivadas de forma inmediata para recibir atención médica especializada. A los participantes que se mantuvieron seronegativos al VIH se les ofrecerá medicación durante un año como parte de un estudio de seguimiento que llevarán a cabo los CDC.

Por su parte, el estudio Partners PrEP evaluó una estrategia de profilaxis preexposición similar a la del estudio TDF2, pero, en este caso, en parejas serodiscordantes de Kenia y Uganda, una población con una necesidad urgente de nuevas estrategias preventivas a tenor de la tasa importante de nuevas infecciones por VIH que se producen en el África subsahariana en este tipo de parejas cuyos miembros tienen diferentes estados serológicos.

Este ensayo, de fase III y a doble ciego, inscribió un total de 4.758 parejas serodiscordantes y tuvo como objetivo evaluar si la toma diaria de Viread® o Truvada® por parte del miembro seronegativo de la pareja podría reducir el riesgo de adquirir el VIH. Para tal fin, los miembros no infectados fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir, una vez al día, tenofovir o tenofovir/emtricitabina o placebo. Como suele ser habitual en este tipo de estudios, a cada una de las parejas se les proporcionó, además, todas las medidas de prevención disponibles, entre ellas, condones y counselling sobre prácticas de sexo seguro.

Los resultados muestran que, a fecha de 31 de mayo de 2011, se habían producido en el estudio un total de 78 infecciones por VIH: 18 ocurrieron en el grupo de personas que tomaron tenofovir; 13, entre los participantes a los que se administró el comprimido de tenofovir/emtricitabina; y 47 en el grupo de voluntarios que recibieron el placebo. Así pues, en comparación con el placebo, el uso de tenofovir redujo en un 62% el riesgo de adquirir el VIH (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 34 - 78; p= 0,0003) y el empleo de tenofovir/emtricitabina disminuyó dicho riesgo en un 73% (IC95%: 49 - 85; p <0,0001).

Como consecuencia del considerable efecto observado en la prevención del VIH, el Comité de Seguimiento de Datos y Seguridad recomendó que se hiciesen públicos los resultados y que se interrumpiese el grupo que estaba recibiendo placebo. Además, el DSMB aconsejó que el estudio continuase: las personas que estaban tomando tenofovir o tenofovir/emtricitabina lo seguirán haciendo, y los participantes que estaban en el grupo de placebo comenzarán a recibir uno de los dos medicamentos mencionados. El estudio volverá a hacerse ciego, lo que permitirá comparar a largo plazo las potenciales diferencias en términos de seguridad y eficacia entre tenofovir y tenofovir/emtricitabina en la profilaxis preexposición al VIH.

Los investigadores del estudio señalan que Viread® y Truvada® proporcionaron un nivel de protección frente al VIH estadísticamente parecido tanto en hombres como en mujeres. La profilaxis preexposición fue, en general, segura y bien tolerada: se apreció una tasa de efectos secundarios graves semejante en los tres grupos del ensayo. Durante el desarrollo del estudio, un 10% de las mujeres al año se quedaron embarazadas, por lo que tuvieron que interrumpir la medicación. Las tasas de embarazo fueron similares en los tres brazos del estudio y no hubo indicios de que el uso de tenofovir o tenofovir/emtricitabina se asociasen con complicaciones en la gestación.

Asimismo, los resultados del estudio muestran que los participantes mantuvieron un grado de adhesión elevado, llegándose a tomar más del 97% de las dosis dispensadas.

Aunque los estudios TDF2 y Partners PrEP proporcionan resultados semejantes, conviene tener en cuenta que ambos difieren en gran medida de otro ensayo sobre profilaxis preexposición denominado FEM-PrEP, cuyos hallazgos fueron dados a conocer recientemente (véase Actualización en Tratamientos 21/04/2011). Dicho estudio clínico debió interrumpirse tras observase que el empleo de Truvada® no ofrecía protección significativa frente al VIH a una población de 1.951 mujeres seronegativas de Kenia, Tanzania y Sudáfrica. Si bien los responsables están intentando todavía averiguar por qué en este ensayo la profilaxis preexposición con tenofovir/emtricitabina no funcionó, se barajan ya algunas hipótesis, como la presunta falta de adhesión de las participantes a la medicación.

Tomados en su conjunto los destacables resultados de los estudios TDF2 y Partners PrEP (con una disminución del riesgo de adquirir el VIH de un 63% y de entre un 62% y un 73%, respectivamente) y el HTPN 052 (con una reducción del riesgo de transmitir el VIH de un 96%), junto con los hallazgos de otros ensayos parecidos, no parece haber duda de que el tratamiento es, en efecto, una herramienta más en la prevención de la infección.

Conviene observar, no obstante, que ambos enfoques, pese a que tengan en común el uso profiláctico del tratamiento antirretroviral, no son conceptualmente iguales. Aunque el empleo de los fármacos como profilaxis preexposición supone una nueva opción de protección que puede adecuarse a la necesidad de determinadas poblaciones en riesgo, esta estrategia no está exenta de aspectos espinosos, como el precio, los efectos secundarios o la posible aparición de virus resistentes, por no mencionar las implicaciones éticas que comporta utilizar estos fármacos en personas sanas (con mucha probabilidad, en países ricos) mientras tantos pacientes con VIH que los necesitan no los están recibiendo en los países con menos recursos.

Con todo, los resultados de estos estudios son lo suficientemente sólidos como para no retrasar por más tiempo el acceso universal al tratamiento antirretroviral para todas las personas que más lo precisan, dados los incuestionables beneficios que puede tener tanto para la propia salud del paciente como para proteger del VIH a sus parejas sexuales.

Fuente: Elaboración propia.
Referencias: Cohen M, Chen Y, McCauley M, et al. Antiretroviral treatment to prevent the sexual transmission of HIV-1: results from the HPTN 052 multinational randomized controlled trial. 6th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention. 17-20 July 2011, Rome, Italy. Abstract MOAX0102.

Thigpen MC, Kebaabetswe PM, Smith DK, et al. Daily oral antiretroviral use for the prevention of HIV infection in heterosexually active young adults in Botswana: results from the TDF2 study. 6th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention. 17-20 July 2011, Rome, Italy. Abstract WELBC01.

Beaten J. Antiretroviral Pre-Exposure Prophylaxis for HIV-1 prevention among heterosexual African men and women: the Partners PrEP Study. 6th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention. 17-20 July 2011, Rome, Italy. Abstract MOAX0106.

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