El documento, que no ha contado con la participación de pacientes, tampoco menciona el trabajo de las ONG en este campo
La Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), el Grupo de Estudio del Sida (GESIDA) -perteneciente a la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC)- y el Plan Nacional sobre el Sida (PNS) acaban de hacer pública la actualización de sus recomendaciones para mejorar la adhesión a la terapia antirretroviral (TARV) en adultos.
Como han demostrado numerosos estudios, mantener una correcta adhesión a la TARV es de crucial importancia para evitar el deterioro de la función inmunitaria y el desarrollo de resistencias a los fármacos frente al VIH. “La falta de adherencia -señala este documento- se correlaciona positivamente con el aumento de los ingresos hospitalarios, la evolución a sida y la mortalidad del paciente con infección por VIH.” Sin embargo, lograr un nivel adecuado de adhesión no siempre resulta una tarea fácil, ya que son muchos los factores implicados.
Estos factores pueden, a su vez, funcionar como indicadores y predictores del grado de adhesión. Las recomendaciones consensuadas por el panel de expertos los agrupan en tres grandes grupos: aquéllos que tienen que ver con el paciente, los relacionados con el tratamiento y los vinculados con el personal y el sistema sanitario.
Entre los aspectos propios del paciente, destacan la ausencia de apoyo social o familiar, el uso activo de drogas o alcohol, la existencia de depresión, ansiedad, estrés o alguna afección psiquiátrica. También son fundamentales las creencias y actitudes hacia la medicación, la enfermedad y el equipo asistencial. Como señala el informe: “Para que los pacientes realicen el tratamiento de forma adecuada es necesario que estén correctamente informados acerca de su enfermedad y tratamiento, entiendan la relación riesgo-beneficio y se sientan motivados.”
En cuanto a los aspectos relacionados con el tratamiento, se sabe que la adhesión tiende a ser mayor cuanto menor es la complejidad del mismo (número de fármacos, posología, restricciones alimentarias, etc.). Asimismo, la aparición de efectos secundarios, con independencia de su relevancia clínica, constituye un factor clave cuando se trata de entender y predecir el nivel de adhesión.
Las recomendaciones recuerdan que no todos los regímenes antirretrovirales presentan la misma relación entre adhesión y riesgo de fracaso viral. Así, por ejemplo, este riesgo sería mayor con inhibidores de la proteasa (IP) no potenciados que con IP potenciados o con no análogos de nucleósido (ITINN).
De forma similar, también se ha evidenciado que la relación entre la adhesión y el desarrollo de resistencias varía en función del tipo de terapia antirretroviral: en regímenes basados en IP no potenciados pueden aparecer resistencias con niveles altos de cumplimiento; por el contrario, en combinaciones basadas en ITINN no es habitual que surjan resistencias en pacientes muy adherentes, aunque sí se dan en los poco adherentes o en quienes se toman vacaciones terapéuticas.
Por lo que respecta a la relación entre paciente y personal sanitario, el documento aboga por “el suministro de una información detallada y adecuada al nivel cultural del paciente y la toma de decisiones conjuntas en un marco de confianza mutuo”.
Capítulo aparte merecen los métodos para valorar la adhesión. El documento distingue entre métodos directos (medición de las concentraciones plasmáticas de fármacos antirretrovirales y seguimiento de la evolución clínica y de los datos analíticos) e indirectos (valoración del profesional sanitario, sistemas de control electrónico, recuento de medicación, registros de dispensación y cuestionarios).
Según el panel de expertos, “se deben utilizar varios métodos asociados para la estimación de la adherencia. En el contexto del seguimiento rutinario de la adherencia, deben utilizarse métodos factibles, adaptados a la realidad del hospital y lo más universalmente aplicables. Puede considerarse un mínimo aceptable la asociación de un cuestionario validado y el registro de dispensación del Servicio de Farmacia”.
El documento concluye proponiendo las siguientes estrategias -clasificadas, respectivamente, en tres grupos: apoyo y ayuda, intervención y pauta terapéutica- para mejorar la adhesión a la TARV:
*) Todo paciente que inicie o cambie el tipo de terapia antirretroviral debe realizar un programa de educación sanitaria sobre la misma a cargo de profesionales sanitarios con experiencia y conocimiento del manejo de pacientes con infección por VIH. Por otra parte, debe procurarse la máxima disponibilidad posible del equipo asistencial (médicos, farmacéuticos y profesionales de enfermería) para resolver las dudas y problemas que el paciente presente a lo largo del tratamiento.
*) En los pacientes en los que no se alcancen niveles de adherencia o cumplimiento considerados como adecuados, se deben intentar estrategias de intervención, de forma pluridisciplinar, basadas en aspectos psicoeducativos y de asesoramiento personal, con capacidad para adaptar el esquema del tratamiento antirretroviral a los hábitos de vida del paciente y proporcionando estrategias de resolución de problemas. Si se detectan problemas psicológicos o trastornos psiquiátricos, las intervenciones no deberán ser tan sólo educacionales sino centradas en mejorar el estado emocional del paciente y deberán ser llevadas a cabo por profesionales de la salud mental (psicólogos y psiquiatras).
*) Son aconsejables pautas más sencillas en cuanto a número de comprimidos y a dosis diarias. Puede considerarse simplificar la TARV hacia pautas que hayan demostrado igual o mejor seguridad y eficacia.
Estas recomendaciones han sido elaboradas por un panel de expertos en el que no se han incluido representantes de asociaciones de pacientes. El papel que las ONG desempeñan en la información, apoyo, ayuda y seguimiento de la adhesión a los tratamientos tampoco lo reconoce este documento. Muchos de estos programas, no obstante, gozan de un gran reconocimiento entre las personas que toman tratamiento antirretroviral y, además, se da la circunstancia de que, en muchos casos, reciben ayudas públicas para su funcionamiento.
Fuente: Elaboración propia.
Referencia: Recomendaciones de GESIDA/SEFH/PNS para mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral. (junio 2008).
