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CROI 2014: Cambiar a Stribild se muestra eficaz y bien tolerado en pacientes con viremia controlada

Dos estudios evalúan el perfil de dicho fármaco en personas con VIH que cambian desde una pauta basada en un no análogo de nucleósido o en un inhibidor de la proteasa potenciado por ritonavir

Stribild® es un nuevo medicamento en el tratamiento del VIH que combina en un único comprimido de una sola toma diría un régimen antirretroviral completo: tenofovir, emtricitabina,  elvitegravir –un nuevo inhibidor de la integrasa– y cobicistat –su correspondiente y nuevo potenciador farmacocinético–. El medicamento, cuya comercialización en España se autorizó a finales de 2013 (véase La Noticia del Día 30/01/14), está indicado para el tratamiento de la infección por VIH-1 en pacientes adultos con VIH sin experiencia previa en el uso de tratamiento antirretroviral o pacientes infectados por VIH sin mutaciones de resistencia asociada a cualquiera de los tres medicamentos antirretrovirales incluidos en este comprimido.

Aunque en las guías clínicas, como las españolas que actualizan cada año el Grupo de Estudio del Sida (GeSIDA) y el Plan Nacional sobre el Sida (PNS), Stribild® se incluye entre las pautas preferentes en la terapia antirretroviral de inicio (personas sin experiencia en tratamientos), resulta crucial disponer de suficiente evidencia científica que garantice el uso de dicho fármaco de manera segura y eficaz en otros contextos. Uno de ellos podría ser el del cambio de terapia en pacientes controlados con viremia indetectable.

En este sentido, en la edición de este año de la 21 Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI), celebrada recientemente en Boston (EE UU), se han dado a conocer los resultados de dos ensayos que han evaluado el cambio a Stribild® en pacientes que estaban tomado un no análogo de nucleósido (ITINN) o un inhibidor de la proteasa potenciado por ritonavir (IP/r), en ambos casos administrado junto con tenofovir/emtricitabina.

El primer estudio quiso evaluar la capacidad de Stribild® para mantener la carga viral indetectable en pacientes con VIH que habían cambiado su régimen basado en un no análogo de nucleósido. Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, prospectivo, abierto y de distribución aleatoria en el que 439, pacientes con VIH que estaban tomando un ITINN y tenofovir/emtricitabina fueron distribuidos a seguir tomando la misma pauta (n=143) o a cambiar a Stribild® (n=291).

Entre los requisitos para poder participar, figuraba que los pacientes tuviesen viremia indetectable durante, como mínimo, seis meses y que tuviesen un aclaramiento de creatinina igual o superior a 70 mL/min, o lo que es lo mismo con una buena función renal.

Los dos grupos de tratamiento se mostraron similares en cuanto a características basales: la amplia mayoría eran varones (92% en el grupo de Stribild®  y 94% en el de ITINN + Truvada®); con una mediana de edad de aproximadamente 40 años (43 en el grupo de Stribild® y 39 en el de ITINN + Truvada®); y la mayoría de origen étnico caucásico (79% en el grupo de Stribild® y 76 en el de ITINN + Truvada®). La mediana de tiempo tomando medicación antirretroviral fue de 4 años para el grupo de Stribild® y de 3 para el de ITINN + Truvada®). El recuento mediano de CD4 se situaba en ambos grupos alrededor de los 590 células/mm3.

Entre los ITINN que estaban tomando los pacientes en el momento de la distribución aleatoria, efavirenz fue el más habitual (78%), seguido de nevirapina (Viramune®; 17%), rilpivirina (Eduarant®, también en Eviplera®; 4%) y etravirina  (Intelence®; <1%).

Los resultados muestran que, a las 48 semanas de tratamiento, un 93% de los pacientes que cambiaron a Stribild® y un 88% de los que siguieron tomando un ITINN más Truvada® mantuvieron la carga viral indetectable (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: -0,5 - 12,0), según el análisis snapshot o de “foto fija”, que básicamente muestra el porcentaje de personas que responden al tratamiento considerando solo las cargas virales en una visita concreta. La diferencia de 5,3% estableció la no inferioridad de Stribild® frente a un régimen basado en un ITINN.

El aumento mediano de los recuentos de CD4, desde el nivel basal hasta la semana 48, fue similar en ambos grupos de tratamiento: 56 células/mm3 en el grupo de recibió Stribild® y 58 células en el grupo que tomó una pauta basada en ITINN.  

Se produjeron pocos fracasos virológicos a las 48 semanas: 3 en el grupo de Stribild®  (1,0%) y 1 (0,7%) en el grupo que tomó un ITINN. No se detectaron mutaciones de resistencia al tratamiento en los pacientes que experimentaron un rebote de la carga viral.

Por lo que respecta a la tolerabilidad, Stribild® se mostró seguro y se registraron tasas bajas de interrupción del tratamiento como consecuencia de los efectos secundarios. Los efectos adversos más comunes que se registraron en este ensayo coinciden con el perfil de seguridad conocido de Stribild®. Los dolores de cabeza, que se produjeron en un 10% de los pacientes que tomaron este fármaco (y en un 3% de los participantes que recibieron un ITINN), fueron de grado 1, se resolvieron en un plazo de tres semanas tras su aparición  y no provocaron interrupciones del tratamiento. Las náuseas, que se produjeron en un 8% de los pacientes que tomaron Stribild® (y en un 3% de los participantes que recibieron un ITINN), fueron de grado 1 o 2 y no causaron interrupciones del tratamiento.

Entre los pacientes que tomaron Stribild®, se registraron aumentos de la creatinina en suero y una reducción del aclaramiento de la creatinina, un efecto secundario asociado a cobicistat y, en concreto, a la inhibición de la secreción tubular activa (uno de los mecanismos de excreción renal).

Los pacientes que cambiaron a Stribild® experimentaron pequeños descensos en los niveles de colesterol total, colesterol LDL (o colesterol ‘malo’) y  colesterol HDL (o colesterol ‘bueno’).  Como era de esperar, en los participantes que cambiaron efavirenz por Stribild®  se registraron tasas más bajas de efectos neuropsiquiátricos.

El segundo estudio, con un diseño muy similar al anterior, quiso evaluar la capacidad de Stribild® para mantener la carga viral indetectable en pacientes con VIH que habían cambiado su régimen basado en un inhibidor de la proteasa (IP). Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, prospectivo, abierto y de distribución aleatoria en el que 438, pacientes con VIH que estaban tomando un IP y tenofovir/emtricitabina fueron distribuidos a seguir tomando la misma pauta (n=140) o a cambiar a Stribild® (n=293).

Entre los requisitos para poder participar, figuraba que los pacientes tuviesen viremia indetectable durante, como mínimo, seis meses tomando un régimen basado en un IP potenciado por ritonavir (Norvir®) y que tuviesen un aclaramiento de creatinina igual o superior a 70 mL/min, o lo que es lo mismo con una buena función renal.

Los dos grupos de tratamiento se mostraron similares en cuanto a características basales: la amplia mayoría eran varones (85% en el grupo de Stribild® y 86% en el de IP + Truvada®); con una mediana de edad de aproximadamente 40 años (41 en el grupo de Stribild® y 40 en el de IP + Truvada®); y la mayoría de origen étnico caucásico (80% en el grupo de Stribild® y 81% en el de IP + Truvada®). La mediana de tiempo tomando medicación antirretroviral fue de 3 años para los dos grupos de tratamiento. El recuento mediano de CD4 se situaba en ambos grupos alrededor de los 610 células/mm3.

Entre los IP que estaban tomando los pacientes en el momento de la distribución aleatoria, darunavir (Prezista®) y atazanavir (Reyataz®) fue los más habituales (40% cada uno), seguidos de lopinavir/ritonavir (Kaletra®; 17%), fosamprenavir (Telzir®; 3%) y saquinavir (Invirasse®; <1%).

Los resultados a la semana 48 de tratamiento muestran que un 94% de los participantes que recibieron Stribild® lograron la indetectabilidad viral en comparación con un 87% de los pacientes a los que se administró una pauta basada en IP/r (IC95%: 0,4 - 13,7), según el análisis snapshot o de “foto fija”. La diferencia ajustada de 6,7% (p= 0,025) estableció la superioridad de Stribild® frente a un régimen basado en un IP potenciado por ritonavir.

El aumento mediano de los recuentos de CD4, desde el nivel basal hasta la semana 48, fue un poco mayor en el grupo de personas que recibieron  Stribild® (40 células) que en el grupo de pacientes que tomaron una terapia basada en IP/r (32 células).

Se produjeron pocos fracasos virológicos a las 48 semanas de tratamiento: 2 en el grupo de Stribild®  (0,7%) y 1 (1,4%) en el grupo que tomó un IP/r. Ningún paciente desarrolló mutaciones de resistencia.

Por lo que respecta a la tolerabilidad, de nuevo Stribild® se mostró seguro y se registraron tasas bajas de interrupción del tratamiento como consecuencia de los efectos secundarios (2 y 3%, respectivamente). La tasa de efectos secundarios graves fue similar (6%) en ambos grupos de tratamiento.

Entre los pacientes que tomaron Stribild®,  aunque se registró un descenso en la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe), un marcadores que permite monitorizar la función renal, no se detectaron casos de tubulopatía renal proximal.

Como era de esperar, se observaron toda una serie de cambios en los parámetros de laboratorio relacionados con el metabolismo de los lípidos en los pacientes que cambiaron a Stribild®. Por ejemplo, los niveles de triglicéridos descendieron al cambiar de IP/r a Stribild®; los niveles de triglicéridos, colesterol total y colesterol HDL se redujeron al cambiar específicamente lopinavir/ritonavir; los niveles de triglicéridos disminuyeron al pasar de atazanavir/ritonavir a Stribild®: y los niveles del colesterol HDL (o colesterol ‘bueno’) aumentaron al sustituir darunavir/ritonavir. 

Se observaron tasas más bajas de efectos secundarios gastrointestinales en los pacientes que cambiaron a Stribild® en comparación con las personas que continuaron tomando un régimen basado en un inhibidor de la proteasa potenciado por ritonavir.

Tomados todos los datos de ambos ensayos en su conjunto, se puede afirmar que en aquellos pacientes con viremia controlada y sin mutaciones de resistencia  cambiar de una pauta antirretroviral basada en un ITINN o en un IP/r  a Stribild® podría ser una opción segura y eficaz que podría mejorar los síntomas o la toxicidad provocados por las pautas no basadas en un inhibidor de la integrasa, un aspecto nada baladí que sin duda redunda en la calidad de vida de los pacientes.

Fuente: Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Pozniak A, Markowitz M, Mills A, et al. Switch from NNRTI plus FTC/TDF to Elvitegravir/C/F/TDF Maintains HIV Suppression and is Well-Tolerated. 21st Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Boston, abstract 85, 2014. Abstract 553LB.

Arribas J, Pialpoux G, Gathe J. Simplification of PI + RTV + FTC/TDF to Elvitegravir/C/F/TDF Maintains HIV Suppression and is Well-Tolerated. 21st Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Boston, abstract 85, 2014 Abstract 551LB.

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