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Los inhibidores del CCR5 y la prueba de tropismo

Las compañías buscan una alternativa al test de Monogram

Dentro de poco, una nueva clase de antirretrovirales obtendrá la autorización de comercialización en los países occidentales, los inhibidores del correceptor CCR5. Estos fármacos actúan impidiendo que el VIH utilice una enzima, CCR5, para entrar en la célula e infectarla. Se le denomina correceptor porque el virus requiere manipular al menos dos proteínas para introducirse: el receptor CD4 presente en la superficie de los linfocitos, y un correceptor, uno de los cuales es éste que mencionamos, el CCR5.

Sin embargo, para penetrar en los linfocitos, hay formas del VIH que prefieren emplear otro correceptor, el CXCR4. Es más, hay poblaciones virales compuestas por virus que utilizan indistintamente un correceptor u otro (llamados duales), e incluso las hay que son una mezcla de virus R5, R4 y duales (poblaciones mixtas).

Si se prescribe un inhibidor del CCR5 a una persona cuyo VIH no es mayoritariamente R5, el fármaco no funcionará, o lo hará sólo parcialmente. Por ello, antes de poder tomar el nuevo medicamento, hay que hacer una prueba conocida como test de tropismo, y asegurarse de que se ofrece un antirretroviral útil.

Hay varias compañías que están detrás de desarrollar pruebas de tropismo, pero la que ha conseguido que su test sea el utilizado preferentemente hasta ahora es Monogram, una empresa de San Franciso, EE UU. Monogram vende su prueba de tropismo bajo el nombre de Trofile®, y requiere el acceso a un laboratorio con equipamiento especializado que por ahora sólo existe en su propia sede. Eso significa que a las personas candidatas a recibir un inhibidor del CCR5 se les extrae la muestra de sangre para su envío a EEUU, donde se analizará en busca del tropismo viral. Tanto el desarrollo clínico de maraviroc, el inhibidor del CCR5 de Pfizer, como el de vicriviroc, el de Schering-Plough, han recurrido a Trofile® para establecer los candidatos a participantes de los ensayos.

Este panorama sin embargo está recibiendo críticas crecientes. Monogram dispone actualmente de una posición de cuasi-monopolio, que supone un perjuicio evidente para los pacientes, sus médicos y los sistemas de salud.

En primer lugar, la existencia de un solo laboratorio para llevar a cabo las pruebas supone una espera de entre 6 y 8 semanas para conocer los resultados, un tiempo que puede resultar precioso en personas que necesiten con urgencia una terapia de rescate porque las otras han fracasado. En segundo lugar, como han demostrado estudios llevados a cabo por Pfizer, el VIH puede cambiar de tropismo con relativa rapidez sobre todo en estadios avanzados de la infección, por lo que existe la posibilidad de que en una persona los resultados digan que su virus tiene tropismo R5 cuando éste ya ha evolucionado a uno R4, dual o mixto. Otra vez, en un escenario de terapia de rescate, en el que quizá sólo queden dos antirretrovirales activos, si uno de ellos (el inhibidor del CCR5) ha dejado de serlo sin que lo sepamos, nos situaremos en lo que conocemos como “monoterapia funcional”. Si además el único fármaco activo que nos queda es de barrera genética baja (esto es, al virus le resulta sencillo hacerse resistente) como enfuvirtida o los nuevos inhibidores de la integrasa, tendremos un escenario de fracaso total de la terapia antirretroviral, con el consiguiente alto riesgo de avance de la infección por VIH y de la inmunosupresión. El mismo paisaje puede dibujarse respecto al hecho de que todavía Trofile® tiene un cierto margen de error, que aumenta en proporción inversa a la cantidad de carga viral (mayor margen cuanto menos ARN de VIH cuantificado), que puede arrojar falsos positivos de R5.

Un tercer problema es el precio. La prueba de Monogram puede costar, según el tamaño del pedido que se haga de una vez a la compañía, entre 700 y 1.000 dólares estadounidenses (entre 540 y 800 euros, dependiendo de la fluctuación del mercado de divisas). Hasta ahora esto no ha supuesto un problema en la práctica, ya que en los ensayos clínicos es la compañía que desarrolla el antirretroviral experimental quien paga. Pero, ¿quién va a pagar estas cantidades durante el programa de acceso expandido? ¿Quién las va a asumir una vez aprobado el medicamento? ¿Los sistemas nacionales de salud? El problema se agrava por el hecho de que, dada la inestabilidad del tropismo viral, es muy posible que la terapéutica de un paciente exija realizar más de un test para asegurarse de que la población viral se mantiene en tropismo R5. ¿Quién va a sostener este gasto?

Un cuarto y por ahora último problema, del que se ha hablado poco pese a lo inquietante que es, tiene que ver con los aspectos legales y éticos relativos al envío de muestras de material biológico de ciudadanos europeos (en nuestro caso) a EE UU, un país con una política cada vez más agresiva de invasión de la intimidad, especialmente en lo que hace a los no estadounidenses, y que cuenta con una legislación discriminatoria respecto a la entrada de personas con VIH extranjeras en el país, comparable a la de China y otros estados con un penoso historial en materia de derechos humanos. ¿Cómo se protege la privacidad de las personas cuya sangre se envía al otro lado del Atlántico? ¿Exige EE UU conocer los datos personales sin que lo sepamos alegando motivos de “seguridad nacional” o quién sabe qué? ¿Se guarda en algún tipo de registro el nombre del paciente junto con el diagnóstico de VIH y/u otra información sensible? ¿Quién nos da garantías?

El asunto es más serio de lo que pudiera parecer. Después de varios intentos, finalmente Schering-Plough tiene preparados sus ensayos de Fase III para personas pretratadas con su inhibidor del CCR5 vicriviroc. La idea es que uno de estos ensayos se ponga en marcha en varios países europeos, entre ellos España, pero en la lista no aparece uno de los más activos en términos de investigación científica, Francia. La razón, según conversaciones con nuestro colega Frank Rodenbourg, coordinador de la coalición de activistas TRT-5, es precisamente la desconfianza de las autoridades y de la comunidad francesas respecto al envío masivo de muestras de material biogenético de ciudadanos galos a EE UU.

Consciente de estos obstáculos, las compañías esperan que Monogram instale al menos un nuevo laboratorio en Europa y optimice su actual test, y mientras buscan alternativas a Trofile®. Especialmente activa es Schering-Plough, sabedora de que en un movimiento táctico, su competidora Pfizer adquirió hace unos meses acciones de Monogram, y de que al llegar más tarde al mercado, su inhibidor debe aportar alguna ventaja sobre el primero, maraviroc, que se va a comercializar con mucha más antelación.

Dos empresas son las mejor situadas para ofrecer una prueba de tropismo más atractiva, Pathway Pharmaceuticals e Invirion Diagnostics. En concreto, Pathway está desarrollando un test basado en reactivos, lo que implicaría varias ventajas: se podría llevar a cabo en un laboratorio estándar de cualquier hospital, sería mucho más barata, los resultados podrían estar disponible en siete días, y la seguridad de los datos correspondería al propio centro sanitario, como hasta ahora.

Esperemos que tengan éxito. Trofile® plantea serios interrogantes, aunque en el contexto de fracaso terapéutico previo, una persona y su médico pueden decidir que su potencial beneficio es superior a los inconvenientes que hemos descrito. Pero en personas sin experiencia anterior en tratamientos, es muy temerario pretender que se espere varias semanas a conocer el resultado del tropismo de una muestra enviada a EE UU, sin estar 100% seguros de la fiabilidad o de que no haya habido cambios en la población viral mientras tanto, y además con un elevado coste económico, esto en alguien que se plantea tomar un primer régimen para el que dispone hoy día de un amplio abanico de opciones eficaces y seguras.

 Fuente: Elaboración propia.

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