Expertos coinciden en que no es el momento para un uso generalizado de la profilaxis frente a las ITS y que, en su lugar, debería evaluarse esta herramienta biomédica en estudios a través de intervenciones específicas dirigidas a grupos en una situación de mayor riesgo y como parte de un abordaje integral de las ITS
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) representan un problema de salud pública a escala global. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que, cada día, más de un millón de personas contrae una infección de transmisión sexual (ITS). Por esta razón, médicos de ITS y salubristas mantienen un debate permanente sobre la mejor manera de prevenir, manejar y reducir las tasas de estas infecciones. Entre las intervenciones preventivas biomédicas futuras, se incluye la profilaxis frente a las ITS basada en antibióticos, es decir, tomar medicación antes o después de la exposición (PrEP o PEP) para prevenir la infección. Sin embargo, esta estrategia genera preocupaciones respecto al posible desarrollo de resistencia a los antibióticos, lo que haría que fueran menos eficaces para tratar las ITS. Durante la IV Conferencia sobre Investigación en la Prevención del VIH (HIVR4P 2021), que se realizó hace dos semanas de modo virtual como consecuencia de la pandemia de la COVID-19, se organizó un debate donde destacados expertos argumentaron a favor o en contra de la profilaxis frente a las ITS basada en antibióticos.
La refutación corrió a cargo de la doctora Jeanne Marrazzo de la Universidad de Alabama en Birmingham (EE UU) quien destacó la falta de datos en la actualidad sobre los efectos a corto y largo plazo del uso frecuente de antibióticos a lo largo del tiempo, siendo esto especialmente relevante porque la pauta de dosificación frecuente es la que se ha utilizado en ensayos clínicos y, por lo tanto, podría ser la indicada para las personas en una situación de alto riesgo de contraer ITS. Por otra parte, en los estudios clínicos sobre profilaxis frente a las ITS se ha prestado demasiada atención a las necesidades de salud sexual de los hombres y muy poca a las de las mujeres. Mientras que algunos hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) con un elevado número de parejas sexuales estarían motivados para utilizar la profilaxis frente a las ITS, todavía no se conocen las motivaciones para utilizarla. Además, todavía se necesita generar mayor conocimiento sobre cómo el uso continuado y frecuente de la profilaxis frente a las ITS afecta a la salud reproductiva y altera el microbioma vaginal.
Además, Jeanne Marrazzo arguyó que la resistencia a antibióticos supone una gran amenaza cuando se utilizan de forma indiscriminada (véase La Noticia del Día 27/11/20). Las bacterias desarrollan resistencia a determinados antibióticos y estas cepas resistentes circulan entre la población, lo que provoca el fracaso de tratamientos que antes habían funcionado. En el caso de las ITS, por ejemplo, la gonorrea ha eludido la acción de múltiples clases de antibióticos; recientemente, se ha vuelto resistente a azitromicina y, por tanto, este antibiótico ya no se recomienda para el tratamiento de esta ITS. La ponente también destacó la prescripción inadecuada que ha tenido lugar durante la pandemia de COVID-19, que se suma a los problemas de resistencia a los antibióticos.
Para concluir su refutación, la oradora señaló que un enfoque profiláctico en el manejo de las ITS actúa como un “parche” y no afronta las razones subyacentes de las epidemias generalizadas de estas infecciones y sus consecuencias a veces graves, como el mayor riesgo de ciertos cánceres, la sífilis congénita, la infertilidad y el elevado riesgo de contraer el VIH. En cambio, la ponente sostiene que los esfuerzos deberían centrarse en desarrollar nuevas vacunas, nuevos tratamientos (como los nuevos antibacterianos para las cepas resistentes), pruebas de diagnóstico rápidas y precisas, y nuevos métodos de administración que faciliten la adherencia al tratamiento de las ITS.
El doctor Jean-Michel Molina de la Universidad de París (Francia) fue el encargado de argumentar a favor de la profilaxis frente a la ITS. Para Molina, la gran necesidad de nueva opciones preventivas en grupos de población específicos –como algunos hombres GBHSH que presentan mayores tasas de ITS– justificaría la profilaxis basada en antibióticos. Por ejemplo, los datos en este grupo de población que tomaba PrEP frente al VIH en Australia evidenciaron una alta incidencia de ITS, con 2.928 casos diagnosticados en un grupo de 2.981 hombres en un año (véase La Noticia del Día 03/09/2018). Dentro de este grupo, el 25% de los participantes representaron el 76% de todas las ITS, lo que indica que existe un subgrupo específico de hombres que corren un mayor riesgo de contraerlas. La profilaxis frente a las ITS beneficiaría a este grupo de hombres debido a su mayor riesgo de adquirirlas y a la posibilidad de transmisión a otros hombres. Un enfoque que ya se utiliza en el manejo de estas infecciones es el tratamiento acelerado (presuntivo) para las parejas sexuales de una persona con un diagnóstico confirmado de ITS, como la sífilis. Se ha demostrado que este enfoque previene con éxito el desarrollo de la sífilis en los contactos sexuales de personas diagnosticadas en los tres meses anteriores. Está recomendado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés) y representa un ejemplo de PEP frente a ITS exitoso.
El ponente demostró los beneficios potenciales de la profilaxis frente a las ITS basada en antibióticos utilizando los datos recogidos como parte de la fase de extensión del estudio IPERGAY (véase La Noticia del Día 16/02/2017), en el que se inscribieron hombres GBHSH sin el VIH con alto riesgo de contraer este virus y otras ITS. La toma de PEP antibiótica a demanda basada en doxiciclina comportó un descenso del 70% de las infecciones por clamidia y del 73% de las de sífilis. Sin embargo, subrayó que no todas las infecciones bacterianas son iguales: la doxiciclina no tuvo ningún efecto sobre la gonorrea, y se observaron infecciones similares tanto en los hombres que la tomaron como en los que no lo hicieron. Aunque la resistencia a los antibióticos es motivo de preocupación, Molina señaló que no se ha documentado ninguna resistencia a la doxiciclina y a otros antibióticos de tetraciclina ni en la clamidia ni en la sífilis. Por lo tanto, para aquellas ITS en las que la profilaxis tiene el potencial de prevenir la infección, y en las que hay menos posibilidades de desarrollar resistencia, este enfoque podría ser viable.
Como conclusión, Jean-Michel Molina indicó que se necesita más investigación, especialmente sobre la eficacia y seguridad de la doxiciclina como profilaxis. Subrayó que aún no es el momento de generalizar el uso de un enfoque profiláctico para las ITS. En su lugar, debería evaluarse en estudios a través de intervenciones específicas para grupos con mayor riesgo de ITS y como parte de un abordaje integral.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Marrazzo J & Molina JM. Post and Pre-Exposure Prophylaxis for STIs: Unwise in a time of antibiotic resistance. HIV Research for Prevention (HIVR4P) virtual conference, roundtable RT02, 2021.
