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AASLD 2013: Resultados preliminares del ensayo de fase III de telaprevir en pacientes coinfectados por VHC y VIH

El estudio INSIGHT muestra datos de seguridad y eficacia similares a los registrados entre la población monoinfectada por hepatitis C

Telaprevir (Incivo®) es un inhibidor de la proteasa NS3/4 del virus de la hepatitis C (VHC) de los considerados de primera generación. El fármaco, cuya comercialización fue aprobada hace ya más de dos años en Europa, está indicado para el tratamiento de la hepatitis C crónica en adultos. Se administra por vía oral -en dos tomas diarias con comida- en combinación con la terapia convencional contra la hepatitis C (basada en interferón pegilado y ribavirina [IFN-PEG y RBV]) en personas con genotipo 1 del VHC, el considerado “difícil de tratar”, tanto en aquellas sin experiencia en tratamientos como en las que fracasó una terapia previa.

Este nuevo fármaco, al igual que su compañero de la misma clase boceprevir (Victrelis®), todavía no ha recibido la aprobación de la ampliación de sus indicaciones por parte de las autoridades sanitarias para incluir a personas coinfectadas por VIH y VHC, principalmente, porque en los ensayos clínicos que llevaron a su aprobación no se incluyó a personas coinfectadas. En la actualidad, existe suficiente evidencia científica que apoya el uso de estos nuevos fármacos en la población coinfectada y, por ello, se permite en muchos países que esta población pueda beneficiarse de dichos medicamentos fuera de indicación mientras concluyen los ensayos clínicos regulatorios de fase III.

En el caso de telaprevir, durante el 64 Encuentro Anual de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas [AASLD, en sus siglas en inglés], celebrado recientemente en Washington DC (EE UU), se han dado a conocer los resultados preliminares a las 12 semanas del ensayo INSIGHT, el estudio de fase III que evalúa el uso de telaprevir en combinación con IFN-PEG y RBV en pacientes coinfectados pretratados o sin experiencia previa en el tratamiento de la hepatitis C.

El ensayo inscribió a un total de 162 pacientes coinfectados que recibieron 12 semanas de terapia triple: 750mg tres veces al día de telaprevir, 180µg de IFN-PEG una vez a la semana y 800mg diarios de ribavirina. Los pacientes que estaban tomando efavirenz [Sustiva®; también en Atripla®] recibieron 1.125mg de telaprevir tres veces al día para evitar interacciones farmacológicas entre los dos medicamentos. A continuación, los pacientes continuaron tomando solamente IFN-PEG y RBV hasta completar las 24 o 48 semanas sobre la base de si habían recibido o no de forma previa tratamiento contra la hepatitis C; el estadio de la enfermedad hepática; y la respuesta virológica individual al tratamiento durante las primeras semanas del estudio. Así, la duración total del tratamiento será de 24 semanas para los pacientes sin cirrosis, naive o recidivantes (aquellos que experimentaron una recidiva del VHC tras finalizar un tratamiento previo), que logren tener la carga viral indetectable a la semanas 4 y 12, lo que se conoce con el nombre de respuesta virológica rápida extendida (RVRe). Para el resto de pacientes, la duración total de la terapia será de 48 semanas.

El criterio de valoración principal de este estudio es evaluar la eficacia antiviral de la terapia triple basada en telaprevir en personas coinfectadas 12 semanas después de finalizar el tratamiento (respuesta virológica sostenida a la semana 12), y evaluar la seguridad y la tolerabilidad de dicha terapia en pacientes que están recibiendo al mismo tiempo tratamiento contra el VIH. El análisis interino cuyos resultados ahora se presentan se llevó a cabo para analizar la eficacia, la seguridad y la farmacocinética tras concluir las doce primeras semanas de tratamiento o su interrupción prematura.

Se obtuvieron muestras de sangre en el momento del cribado, a nivel basal y a las semanas 4, 8, 12, 24, 36 y 48 o en el momento de la interrupción. El tratamiento fue interrumpido si la carga viral del VHC era superior a las 1.000 UI/mL a las semanas 4, 8 o 12 o si fue detectable a las semanas 24 o 36.

De los 162 participantes coinfectados, 64 fueron naive al tratamiento de la hepatitis C y 98 habían recibido sin éxito terapia en el pasado (29 recidivantes; 18 respondedores nulos; y 51 respondedores parciales). Tres cuartas partes fueron hombres, blancos en su amplia mayoría, con una media de edad de 45 años. Un 87% tenían la carga viral del VHC igual o superior a 800.000 UI/mL. Cerca de dos terceras partes eran portadores del genotipo 1a del VHC (que responde peor al tratamiento). Un poco más de una cuarta parte tenían el polimorfismo favorable CC del gen IL28B, que predispone a la respuesta al tratamiento, mientras que el resto eran portadores de las variantes desfavorables CT y TT.  Un 30% de los participantes tenían fibrosis en estadio F3 o cirrosis.

Por lo que respecta a la infección por VIH, un 98% tenían la carga viral indetectable, con un recuento medio de CD4 de 687 células/mm3.  La mayoría de pacientes estaban tomando efavirenz o atazanavir/ritonavir en combinación con tenofovir/emtricitabina (Truvada®) o abacavir/lamivudina (Kivexa®).

Los resultados del estudio muestran que un 72% de los pacientes tuvieron la carga viral indetectable del VHC a la semana 12 del tratamiento; y que un 49% presentaron respuesta virológica rápida extendida (carga viral indetectable a la semana 4 y 12).

No se observaron diferencias significativas en las tasas de respuesta virológica rápida y respuesta virológica rápida extendida en cuanto al uso de la pauta antirretroviral utilizada.

Entre los pacientes pretratados, los respondedores nulos tuvieron de forma consistente tasas de respuesta más bajas a la semana 12 (57%) que los recidivantes (72%) o los respondedores parciales (83%). Las tasas correspondientes de respuesta virológica rápida extendida fueron de un 37, 48 y 56%, de forma respectiva.

Las tasas de respuesta virológica tendieron a disminuir de acuerdo con tener un estadio más avanzado de fibrosis. Así, un 62% de los pacientes cirróticos tenían carga viral a la semana 12 en comparación con un 77% de los participantes con un estadio de fibrosis F0/F1. Entre los respondedores nulos y parciales cirróticos, la tasa global de viremia indetectable a la semana 12 fue del 50%.

Por lo que respecta al control del VIH, la carga viral se mantuvo indetectable a las semanas 4 y 12. No obstante, siete pacientes experimentaron repuntes pasajeros de la carga viral que, en ningún caso, provocaron un rebote viral. El recuento absoluto de células CD4 disminuyó ligeramente desde el nivel basal, pero el recuento relativo (porcentaje de CD4) permaneció invariable.

En cuanto a la seguridad y la tolerabilidad, la terapia triple basada en telaprevir mostró en personas coinfectadas un perfil similar al apreciado en los ensayos con pacientes monoinfectados. Un total de 30 pacientes (19%) interrumpieron el tratamiento, de los cuales 14 (9%) lo hicieron como consecuencia de los efectos secundarios. Entre los efectos secundarios más comunes se incluyeron prurito (41%), exantema cutáneo (33%), fatiga (27%) y síndrome seudogripal (21%). En general, el exantema cutáneo (un efecto cutáneo asociado a telaprevir) de grado igual o superior a 3 se produjo en un 3% de los pacientes, y la anemia de cualquier grado (otro efecto adverso frecuente en personas que toman telaprevir) se comunicó en un 15% de los participantes y la anemia de grado igual o superior a 3 en un 3%. No se refirió ningún episodio de infección oportunista.

En sus conclusiones, los investigadores señalan que su análisis interino a las 12 semanas proporciona tasas de eficacia similares a las observadas en pacientes monoinfectados. Asimismo, la seguridad y la tolerabilidad de la terapia triple basada en telaprevir también fue comparable a la detectada en personas monoinfectadas: en comparación con estudios previos, la anemia, sobre todo la anemia de grado más elevado, se produjo con menos frecuencia en este estudio gracias al empleo de una dosis más baja de ribavirina (800mg/día); de la misma manera, el exantema cutáneo y la fatiga se registraron de forma menos habitual en este análisis que en ensayos anteriores.

Fuente: Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Montes M, Nelson M, Girard M, et al. Telaprevir combination therapy in treatment-naive and experienced patients co-infected with HCV and HIV. P 64th Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases, Washington DC, abstract 38, 2013.

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