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Los inhibidores de la proteasa reducen la presencia del VIH en semen con más lentitud que otras familias de fármacos

No obstante, no se observaron diferencias significativas respecto a la recuperación de los CD4 entre las combinaciones probadas

Un estudio realizado en el Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla (España) reveló que darunavir (Prezista®) –un fármaco de la familia de los inhibidores de la proteasa– tardó mucho más tiempo en eliminar la presencia del VIH en semen que los antirretrovirales de otras familias. Por tanto, es posible que los inhibidores de la proteasa no constituyan la mejor opción para iniciar el tratamiento contra el VIH si el objetivo es llevar rápidamente la carga viral a niveles indetectables con el fin de eliminar el riesgo de transmisión del virus durante las relaciones sexuales (véase La Noticia del Día 15/07/2016).

El estudio contó con la participación de 36 hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (HSH) que aún no tomaban terapia antirretroviral (carga viral entre 1.000 y 100.000 copias/mL) y que tenían recuentos de CD4 por encima de 200 células/mm3.

Todos empezaron un tratamiento que contenía Truvada® (tenofovir/emtricitabina), pero el tercer fármaco de la combinación se eligió de forma aleatoria entre tres opciones posibles: darunavir potenciado con ritonavir (Norvir®), rilpivirina (Edurant® y también en Eviplera®) o elvitegravir potenciado con cobicistat (coformulados junto con tenofovir/emtricitabina en Stribild®). Rilpivirina pertenece a la familia de los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN), mientras que elvitegravir es un inhibidor de la integrasa.

Se observaron ligeras diferencias entre los grupos al inicio del estudio, aunque no fueron estadísticamente significativas debido al pequeño tamaño de la muestra. Las personas que tomaban darunavir tendieron a tener una mayor edad que los otros dos grupos (42 años frente a 33 y 32). También tuvieron unos recuentos de CD4 más bajos (466 células/mm3 frente a 517 [elvitegravir] y 659 [rilpivirina]). Sin embargo, tras 24 semanas de terapia, las personas con menores recuentos de CD4 experimentaron los mayores aumentos en los recuentos, por lo que esta diferencia se hizo menos acusada (719 células/mm3 [elvitegravir], 753 [rilpivirina] and 656 [darunavir]).

Los participantes que recibieron darunavir también presentaron una carga viral en semen algo mayor al inicio (14.800 copias/mL con darunavir frente a 7600 y 6200 en hombres que tomaban elvitegravir y rilpivirina, de forma respectiva) y también presentaron unos niveles más bajos de carga viral en sangre que los otros dos grupos. Esto significa que la relación entre la carga viral en semen y en sangre fue más elevada en el grupo de darunavir (0,95) que en el de elvitegravir (0,46) o el de rilpivirina (0,30). No obstante, hay que volver a señalar que estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.

La carga viral en semen descendió de forma considerablemente más lenta entre los participantes que tomaban darunavir que entre los que tomaban los otros dos medicamentos. A la semana 12, todos los participantes de los brazos de elvitegravir y rilpivirina presentaban una carga viral indetectable (definida como menos de 30 copias/mL) en semen, frente a apenas el 58% de los participantes que tomaban darunavir (una diferencia estadísticamente significativa). Transcurridas 24 semanas, la carga viral de todos los participantes habían alcanzado niveles indetectables en semen, excepto en el caso de un hombre incluido en el grupo de darunavir.

Al tener en cuenta la carga viral en sangre, el grupo de elvitegravir presentó un nivel más rápido de reducción de viremia. Así, todos los hombres que tomaban elvitegravir presentaron una carga viral indetectable en sangre (definida como menos de 20 copias/mL) a la semana 12, frente a apenas el 67% de los participantes en los otros dos grupos.

Se observó una discrepancia entre la velocidad con la que se redujo la carga viral en semen y sangre. Así, tras una semana de tratamiento, las cargas virales medias en sangre de las personas con elvitegravir, rilpivirina y darunavir fueron 179, 258 y 929 copias/mL, de forma respectiva, mientras que las cargas virales en semen serían 271, 326 y 4353 copias/mL para los tres grupos de hombres mencionados.

Una vez los participantes consiguieron alcanzar una carga viral indetectable, los tres fármacos parecieron tener una eficacia similar en mantener dicho nivel indetectable. Se registraron dos ‘blips’ (repuntes temporales de la carga viral) en dos participantes que tomaban elvitegravir (a la semana 18, llegando a 144 y 125 copias/mL, de forma respectiva), otro en un hombre que tomaba rilpivirina (a la semana 6, llegando a 190 copias/mL) y otro en un hombre que tomaba darunavir (a la semana 8, llegando a 95 copias/mL).

En lo que se refiere a los niveles de fármacos, aunque las concentraciones en semen al menos dos veces superiores a la concentración efectiva 90 (EC90, es decir, la concentración necesaria para reducir la replicación del virus en un 90%) en el caso de los hombres que tomaban elvitegravir y rilpivirina, apenas fue así en el 34% de los que tomaban darunavir.

No se observó ninguna correlación entre los niveles de fármaco en sangre y en semen en los participantes. En general, los niveles de fármaco tienden a ser superiores en sangre que en semen en la mayoría de los antirretrovirales y la mayoría de los inhibidores de la proteasa tienen una reducida de presencia en el semen. 

Este estudio parece indicar que la carga viral en semen tarda bastante más tiempo en bajar a niveles indetectables cuando los hombres toman un tratamiento basado en darunavir (y posiblemente también suceda lo mismo con otros inhibidores de la proteasa) que cuando toman un tratamiento basado en ITINN o inhibidores de la integrasa.

Esto puede implicar también que las personas que toman inhibidores de la proteasa mantienen más tiempo la capacidad de transmitir el VIH durante las relaciones sexuales. Convencionalmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que la carga viral por debajo de la cual es muy poco probable que se produzca la infección es de 1.500 copias/mL en sangre. El umbral de carga viral en semen para evitar la transmisión no está tan bien determinado, pero en el caso de los hombres que tomaban un tratamiento basado en elvitegravir o rilpivirina tardaron 1 semana en bajar de ese nivel, mientras que los que tomaban darunavir tardaron 2 semanas en hacerlo. Tras cuatro semanas de tratamiento, la media de carga viral en semen había descendido a 100 copias/mL entre los hombres que tomaban rilpivirina o elvitegravir, mientras que en el grupo de darunavir tardaron de ocho a doce semanas.

Se trata del primer estudio de distribución aleatoria en el que se comparan los efectos de distintas familias de fármacos sobre la carga viral en semen de hombres con el VIH sin experiencia en tratamiento. Aunque ya se sabía que la carga viral tiende a reducirse con mayor lentitud en semen que en sangre –algo que también se vio reflejado en ese estudio– se pensaba que solo los inhibidores de la integrasa provocan un descenso superior a la media. Sin embargo, este estudio reflejó de modo inesperado que rilpivirina (un ITINN de segunda generación) consiguió llevar la carga viral en semen a niveles indetectables con igual velocidad. Por tanto, aunque no se ha probado, no existen motivos para pensar que no ocurrirá lo mismo con etravirina (Intelence®), un fármaco de la misma familia que rilpivirina.

Los aumentos observados en los niveles de CD4 fueron similares en los tres regímenes estudiados, por lo que este factor no tendría influencia a la hora de elegir la combinación de tratamiento.

En España, las guías de consenso del Plan Nacional sobre el Sida y del Grupo de Estudio del Sida (GeSIDA) recomiendan el inicio del tratamiento antirretroviral preferentemente con pautas que incluyan inhibidores de la integrasa. Las pautas que incluyen inhibidores de la proteasa o no análogos de nucleósido se reservan como alternativas para subgrupos de pacientes o en casos especiales.

Fuente: Aidsmap/Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Gutierrez-Valencia A et al. Viral kinetics in semen with different antiretroviral families in treatment-naïve HIV-infected patients: a randomised trial. Clinical Infectious Diseases, e-pub ahead of print, 2017. doi: 10.1093/cid/cix358.

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