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  1. La noticia del día

CROI 2009: Iniciar la TARGA con recuentos de CD4 más elevados

Un estudio halla un riesgo de muerte un 36% superior en aquellas personas que empiezan la terapia con recuentos de CD4 inferiores a 500 copias/mm3

Cuándo iniciar el tratamiento antirretroviral en personas con VIH asintomáticas constituye, en la actualidad, un tema controvertido. El enorme dinamismo relacionado con la infección por VIH hace que, continuamente, estén apareciendo nuevos factores que modifican las pautas terapéuticas para la enfermedad. La comercialización de nuevos fármacos más tolerables y con menos efectos secundarios es uno de estos factores que, junto a la importancia que muestran algunos estudios por no llegar a recuentos de CD4 demasiado bajos, está impulsando el inicio de la terapia antirretroviral en personas naïve asintomáticas cada vez con recuentos de CD4 más elevados.

gTt La noticia del día: Fotografía: Linfocito CD4. Fuente: www.profinvih.org Sin embargo, hasta la fecha, los datos que deberían apoyar estas nuevas tendencias se han visto limitados por no provenir de ensayos prospectivos de reparto aleatorio y/o por contar con tamaños de muestra limitados. Dos nuevos trabajos presentados en la XVI Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI), celebrada la semana pasada en Montreal (Canadá), abordan estos aspectos del tratamiento. Y, aunque se trata de análisis retrospectivos, ambos incluyen un amplio número de participantes.

El primero de los estudios fue desarrollado por investigadores de la Cohorte Norteamericana de Colaboración en Sida sobre Investigación y Diseño (NA-ACCORD, en sus siglas en inglés), que permite la suma de datos de cohortes estadounidenses y canadienses. El estudio examinó los casos de aquellos participantes con recuentos de CD4 superiores a 500 células/mm3 entre 1996 y 2006 que no habían desarrollado sida y sin experiencia en tratamientos. El análisis comparó el riesgo relativo de muerte de aquellas personas que iniciaron la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) con recuentos de CD4 superiores a 500 células/mm3 con aquéllas que retrasaron el comienzo de este tratamiento. No fueron incluidas en la comparación las personas que iniciaron esta terapia con recuentos de CD4 inferiores a 350 células/mm3.

El ensayo incluyó los resultados de 9.174 pacientes, lo que supuso 25.337 persona-años de seguimiento. Un total de 2.620 (29%) empezó la TARGA con un recuento de CD4 superior a 500 células/mm3 y 6.553 (71%) personas retrasaron su comienzo. La proporción de pacientes que inició la terapia con un recuento de CD4 superior a 500 células/mm3 tuvo su punto más elevado entre 1997 y 1998 (16%) y fue cayendo hasta llegar a menos del 10% en el año 2003. La mediana en el recuento de CD4 de las personas que empezaron la TARGA con uno superior a 500 células/mm3 al inicio de la misma fue de 674 células/mm3 (rango entre 579 y 831). Un total de 196 participantes de este grupo murieron. En el grupo que retrasó el comienzo de la TARGA, la mediana en el recuento de CD4 al inicio del tratamiento fue de 435 células/mm3  (rango entre 397 y 472). De este grupo murieron 271 personas.

Las personas que retrasaron el comienzo de la TARGA evidenciaron un riesgo de muerte significativamente mayor que el del grupo que la empezó con un recuento de CD4 superior a 500 células/mm3 (riesgo relativo [RR]: 1,4; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,1-1,7; p= 0,008). Tener una edad más avanzada también constituyó un factor de riesgo de muerte independiente (RR: 1,5; IC95%: 1,4-1,7; p <0,001). Estos datos implican un riesgo de fallecimiento un 36% superior en las personas que iniciaron la TARGA con recuentos de CD4 inferiores a 500 células/mm3 que en quienes la empezaron con recuentos superiores.

En el otro estudio presentado en la conferencia, desarrollado a partir de datos de 15 cohortes norteamericanas y europeas, se seleccionó a pacientes sin experiencia en tratamientos que iniciaron la TARGA tras el año 1997 con recuentos de CD4 inferiores a 550 células/mm3. Basándose en datos de 21.247 personas con VIH [en ausencia de tratamiento] de la era pre-TARGA, se establecieron intervalos específicos de recuentos de CD4 al comienzo de la terapia y se comparó el riesgo de muerte entre intervalos.

La primera comparación significativa incluyó a personas que iniciaron el tratamiento con un recuento de CD4 entre 351 y 450 células/mm3 y las que comenzaron la TARGA con uno entre 251 y 351 células/mm3, que supuso un riesgo relativo de muerte estimado de 1,28 (un 28% mayor) en el grupo de rango inferior. Las comparaciones de grupos que empezaron el tratamiento con recuentos de CD4 superiores a estos dos grupos no alcanzaron valores significativos, al contrario que las comparaciones entre grupos con recuentos inferiores, donde se apreciaban mayores diferencias en el riesgo de muerte conforme los recuentos de CD4 al inicio del tratamiento de los grupos comparados se iban reduciendo.

Aunque ambos estudios no coinciden en cuál es el mejor momento para empezar la terapia, sí parece claro que el recuento de CD4 estándar actual para iniciar la TARGA (fijado en unas 350 células/mm3) se podría quedar corto. Los datos que aporte el ensayo clínico START [todavía en fases preliminares], de tipo prospectivo y que, por tanto, permitirá un análisis más preciso, pueden confirmar la tendencia que estudios como los presentes apuntan.

Fuente: HIVandHepatitis.com / Aidsmeds.com / Elaboración propia.
Referencias: Kitahata M, Gange S, Moore R, et al. Initiating rather than deferring HAART at a CD4+ count > 500 cells/mm3 is associated with improved survival. 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2009). Montreal, Canada. February 8-11, 2009. Abstract 71.

Sterne J and the When to Start Consortium. When should HIV-infected patients initiate ART? Collaborative analysis of HIV cohort studies. 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2009). Montreal, Canada. February 8-11, 2009. Abstract 72LB.

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