La pauta sin análogos de nucleósido/nucleótido proporciona una nueva opción de tratamiento para pacientes que han desarrollado toxicidad a esta familia de fármacos antirretrovirales
Un régimen basado en la combinación de rilpivirina (Edurant®) y darunavir/ritonavir (Prezista®/Norvir®) –que prescinde del uso de inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido/nucleótido (ITIN/ITINt) – mantiene la carga viral del VIH indetectable y es bien tolerado por pacientes que cambian de una terapia triple estándar a esta biterapia. Esta es la principal conclusión del estudio PROBE cuyos resultados fueron presentados en el transcurso de la VIII Conferencia de la Sociedad Internacional del Sida, celebrada en julio en la ciudad canadiense de Vancouver (Canadá).
Las guías terapéuticas utilizadas en la práctica clínica habitual no recomiendan en el tratamiento de inicio una terapia antirretroviral que prescinda del uso de ITIN/ITINt. Este hecho se debe a que, hasta la fecha, no existían combinaciones de familias de fármacos capaces de igualar en eficacia y/o tolerabilidad a las que incluían dichos ITIN/ITINT/t. Sin embargo, la llegada hace ya unos años de nuevos fármacos más eficaces y tolerables podría permitir nuevas combinaciones que obviaran el empleo de ITIN/ITINt, especialmente útiles en personas que, teniendo la carga viral indetectable, no pueden tolerar la toxicidad asociada a los medicamentos de esta clase.
Con el fin de evaluar posibles regímenes antirretrovirales menos tóxicos y con eficacia similar a las pautas estándar, un grupo de investigadores italianos llevaron a cabo un estudio piloto prospectivo y abierto en el que participaron pacientes con VIH con experiencia en el uso de tratamientos y carga viral indetectable a los que se les propuso cambiar de una terapia triple estándar a la biterapia basada en el no análogo de nucleósido rilpivirina y el inhibidor de la proteasa darunavir potenciado por ritonavir.
El estudio incluyó a 60 participantes que tenían carga viral indetectable de manera estable. La mayoría (80%) fueron hombres con un promedio de edad de 48 años. Aunque el recuento medio basal de células CD4 fue elevado –más de 600 células/mm3–, aproximadamente un 20% había recibido un diagnóstico de sida. Los pacientes habían estado tomando tratamiento antirretroviral durante una mediana de alrededor 6 años y habían utilizado una mediana de 3 pautas distintas. Se excluyó del ensayo a los pacientes con resistencia documentada a rilpivirina y aquellos con coinfección por el virus de la hepatitis B [VHB] (ya que necesitan seguir tomando una pauta antirretroviral que incluya un fármaco con actividad frente a este virus hepático).
Todos los participantes antes de entrar en el ensayo estaban tomando una combinación que incluía un inhibidor de la proteasa (IP) potenciado y tenofovir/emtricitabina (Truvada®) o abacavir/lamivudina (Kivexa®) durante como mínimo 6 meses. La mayoría estaba tomando tenofovir/emtricitabina junto con atazanavir/ritonavir (Reyataz®/Norvir®) o darunavir/ritonavir (Prezista®/Norvir®). Los pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria para seguir tomando la misma terapia triple o cambiar a la biterapia rilpivirina y darunavir/ritonavir.
Los resultados muestran que a las 24 semanas –criterio de valoración principal– el 100% de los pacientes que cambiaron a la biterapia con rilpivirina y darunavir/ritonavir mantuvieron la carga viral indetectable (<50 copias/mL) en comparación con un 87% de los pacientes que continuaron tomando el mismo régimen. La diferencia de un 13% significa que la biterapia se mostró no inferior a la triterapia.
A las 48 semanas, la tasa de respuesta fue un poco más baja en el grupo de pacientes que recibió la biterapia y más elevada en el grupo de participantes que siguieron tomando la triterapia por lo que la diferencia entre los dos regímenes en términos de eficacia fue más reducida.
Por lo que respecta a la recuperación inmunitaria, los pacientes que tomaron la biterapia basada en rilpivirina y darunavir/ritonavir experimentaron un aumento de células CD4 mayor que las personas que continuaron tomando la triterapia a la semana 24 (media de +24 frente +14 células/mm3), aunque esta tendencia se invirtió a la semana 48. Además, en las personas que tomaron biterapia se halló una activación menor de las células T CD8 a la semana 24, aunque dicha tendencia continúo observándose en ambos grupos siendo los niveles similares a la semana 48.
En lo relativo a la seguridad, no se hallaron diferencias entre la biterapia y la triterapia mostrándose ambas seguras y bien toleradas y no registrándose efectos secundarios que provocaran la interrupción del tratamiento.
A la semana 24, los pacientes que cambiaron a rilpivirina/darunavir/ritonavir, si bien experimentaron un aumento más pequeño de los niveles de triglicéridos, tuvieron incrementos más elevados tanto del colesterol total como del HDL (o colesterol ‘bueno’), una tendencia que se mantuvo hasta la semana 48.
La densidad mineral ósea (DMO) se mantuvo de manera similar en ambos grupos del estudio a la semana 48, si bien los valores T y Z –marcadores de afectación ósea– fueron más bajos en el grupo que siguió tomando triterapia. La función renal permaneció estable en ambos grupos de tratamiento.
En sus conclusiones, los autores señalan: “En pacientes con infección por VIH bien controlada que cambiaron su régimen antirretroviral, [la pauta con] rilpivirina/darunavir/ritonavir se mostró virológicamente efectiva y no se registraron fracasos virológicos durante las 48 semanas de seguimiento”.
Y añaden: “La biterapia presentó ligeras ventajas inmunitarias y mostró una buena tolerabilidad observándose un perfil de seguridad a nivel óseo y renal favorable”.
El uso de las biterapias basadas en la combinación de fármacos antirretrovirales de última generación, como la evaluada en este estudio, ofrece una buena opción de tratamiento para todas aquellas personas con carga viral indetectable que han experimentado toxicidad a los análogos de nucleósido/nucleótido o han desarrollado resistencia a esta familia de fármacos.
Fuente: HIVandHepatitis / Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Maggiolo F, Valenti D, Callegaro A, et al. Switch from PI/RTV +2 nucleos(t)ides to RPV+DRV/RTV maintains HIV suppression and is well tolerated (PROBE study). 8th International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment, and Prevention. Vancouver, July 19-22, 2015. Abstract TUPEB270.
