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Falta de claridad en las recomendaciones sobre la lactancia materna en mujeres con el VIH y carga viral indetectable

A la espera de recomendaciones claras al respecto algunas sociedades científicas han implementado estrategias de reducción de riesgos para las madres con el VIH que optan por la lactancia materna

Según un estudio publicado recientemente en la revista The Lancet no hay pruebas suficientes para trasladar el mensaje de la Campaña por el Acceso a la Prevención “I=I” (indetectable es igual a intransmisible) en el contexto de la lactancia materna. A pesar de que el riesgo de transmisión es probablemente bajo en aquellas mujeres en tratamiento antirretroviral y con la carga viral indetectable, todavía hay una serie de cuestiones que necesitan ser abordadas de manera urgente para ofrecer recomendaciones claras basadas en la evidencia científica sobre la lactancia materna en mujeres con el VIH.

Las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicadas en el año 2016 recomiendan a las mujeres con el VIH la lactancia del mismo modo que lo hacen a las mujeres sin el virus. Sin embargo, las directrices de la OMS están dirigidas principalmente a aquellos países con altas tasas de prevalencia del VIH y de recursos limitados, en los que la falta de acceso al agua potable es frecuente y hace necesario que se sopese el riesgo de transmisión del VIH a través de la leche materna ante los riesgos de malnutrición infantil, infecciones y mortalidad que supone la alimentación con leche de fórmula en esos contextos. Cuando estos riesgos no están presentes, como en el ámbito europeo, se recomienda que las madres con el VIH utilicen leche de fórmula.

Sin embargo, durante la conferencia del pasado año de la Asociación Británica del VIH (BHIVA, en sus siglas en inglés) se reconoció que algunas mujeres con la carga viral indetectable en países de ingresos elevados optan por la lactancia (véase La Noticia del Día 28/11/2017). Las últimas recomendaciones sobre lactancia materna en el contexto del VIH por parte de la BHIVA, la Sociedad Europea Clínica del Sida (EACS, por sus siglas en inglés) y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos reconocen que las mujeres con el VIH y carga viral indetectable pueden optar por la lactancia materna y, en caso de ser así, deben llevar a cabo un seguimiento regular de la carga viral y de la adherencia con el fin de minimizar el riesgo.

Con el fin de determinar qué seguimiento deberían realizar las mujeres con el VIH que optan por la lactancia y qué riesgos pueden persistir a pesar de tener la carga viral indetectable, se llevó a cabo el presente análisis.

Una de las cuestiones que todavía falta por responder es a partir de qué recuento de carga viral en plasma o en leche materna no se puede transmitirse el VIH.

Diferentes estudios han mostrado que las mujeres con valores de carga viral indetectable en plasma pueden tener valores detectables de virus en la leche materna. Los investigadores del estudio BAN (acrónimo en inglés de lactancia, antirretrovirales y nutrición) concluyeron que una carga viral en plasma inferior a las 100 copias/ml puede prevenir la transmisión del VIH a través de la leche materna. Sin embargo, otro estudio llevado a cabo en Botsuana (África) identificó dos casos de transmisión vertical del VIH que probablemente ocurrieron durante el periodo de lactancia en los que cada madre tenía una carga viral plasmática inferior a las 50 copias/ml. En uno de los casos la madre reportó problemas de adherencia. Además, se ha documentado un caso en Malaui (África) donde el VIH se transmitió a través de la lactancia materna pese a que la madre tenía una carga viral de 37 copias/mL tanto en plasma como en leche materna.

Un modelo matemático dirigido por ONUSIDA basado en todos los datos disponibles de ensayos clínicos y cohortes de observación sobre la transmisión del VIH a través de la lactancia disponibles hasta el 2012, estimó un riesgo de transmisión del 0,16% (aproximadamente un caso entre 750) por cada mes de lactancia materna si la madre ya había comenzado el tratamiento antirretroviral antes del parto.

Estos resultados muestran un riesgo de transmisión bajo, pero no se puede descartar. Los investigadores del presente análisis recomiendan realizar un registro internacional que incluya los resultados de todos los bebés amamantados por madres con el VIH

Según los expertos, el riesgo persistente de transmisión del VIH a través de la leche materna aun cuando haya supresión viral en plasma es probablemente una consecuencia del virus asociado a las células en la leche materna. El VIH puede ir asociado o no con células, es decir, contenido dentro de una célula del sistema inmunitario como ocurre con los linfocitos-T CD4 donde se encuentra en forma de ADN viral. La leche materna contiene varios tipos de células potencialmente infectadas por el VIH. Entre estas células se incluyen las  células CD4 latentes de larga vida que contienen ADN proviral que no se está replicando y, por lo tanto, no es susceptible al efecto de los fármacos.

Los investigadores señalan la necesidad de estudios dirigidos a establecer si el uso prolongado del tratamiento antirretroviral con anterioridad a la lactancia reduce los niveles de virus asociados a células en la leche materna.

Debido a que muchas mujeres con el VIH optan por la lactancia, la BHIVA establece un modelo de reducción de daños para estos casos que incluye: reducir al mínimo el tiempo de duración de la lactancia materna, interrumpir la lactancia materna si el bebé tiene algún síntoma gastrointestinal o si la madre tiene mastitis o una infección mamaria y realizar pruebas de carga viral en la madre y el bebé una vez al mes durante el tiempo que dure la lactancia.

El presente análisis pone de manifiesto la necesidad de mayor investigación para poder ofrecer unas recomendaciones claras sobre la frecuencia de un seguimiento clínico y virológico de la madre y el bebé en el caso de la lactancia materna.

Fuente: Aidsmap/ Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Waitt C et al. Does U=U for breastfeeding mothers and infants? Breastfeeding by mothers on effective treatment for HIV in high-income settings. The Lancet HIV, advance online publication, 27 June 2018.

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