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Prescindir de los análogos de nucleósido sería factible en terapias de rescate para personas con el VIH

Dado que estas terapias no son las usadas habitualmente, se considera beneficioso seleccionar solo aquellas familias de fármacos con menores niveles de toxicidad

Un estudio publicado en Journal of Infectious Diseases ha concluido que en personas con múltiples resistencias a fármacos acumuladas y carga viral detectable sería factible no utilizar inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) siempre que el virus sea sensible a, al menos, tres fármacos antirretrovirales de otras familias. Los investigadores, que ya habían publicado sus resultados a 48 semanas tiempo atrás, presentan ahora los resultados a 96 semanas.

El tratamiento antirretroviral de personas con amplia experiencia en tratamientos, resistencias acumuladas y carga viral detectable es complejo. Se trata de terapias no estándar que suelen contener 4 o más fármacos y que deben diseñarse de forma personalizada sobre la base de análisis de resistencia genotípica y con cierto componente empírico (manejo de toxicidades, evolución clínica de los pacientes, etc.).

Aunque los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido o nucleótido (ITIN/ITINt) fueron la primera familia en comercializarse y han sido la base de los tratamientos antirretrovirales hasta la actualidad, los efectos secundarios asociados a su uso han llevado a los médicos e investigadores a tratar de diseñar terapias que prescindan de su uso, algo que se ha logrado ya con biterapias tales como dolutegravir/rilpivirina (Juluca®) o con combinaciones no estándar libres de ITIN/ITINt que suelen utilizarse en la práctica clínica habitual en muchas personas.

Sin embargo, prescindir de los ITIN/ITINt en terapias de rescate de personas con VIH multirresistente es una opción mucho más compleja, ya que la situación dificulta poder prescindir de una familia de fármacos.

Para obtener más información al respecto se puso en marcha el estudio OPTIONS, que incluyó a personas con experiencia en tratamientos que tomaban un régimen antirretroviral basado en un inhibidor de la proteasa (IP) y que estaban experimentando fracaso virológico. Otro criterio de inclusión fue que el VIH de estas personas fuera sensible a, al menos, tres antirretrovirales.

Los 360 participantes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir un nuevo régimen de antirretrovirales en dos grupos que, respectivamente, incluían o excluían a los ITIN/ITINt. Para la selección de los fármacos se tuvieron en cuenta en cada caso el historial de terapias antirretrovirales y los resultados de pruebas de resistencia.

Los resultados a 48 semanas ya habían observado que no había diferencias significativas en términos de eficacia entre ambos grupos, pero los investigadores consideraron necesario extender su análisis hasta las 96 semanas, que dota de más consistencia a los resultados.

En el grupo sin ITIN/ITINt, los regímenes más frecuentemente prescritos fueron raltegravir (Isentress®), darunavir (Prezista®) potenciado y etravirina (Intelence®) –que se prescribió en el 56% de los casos– y raltegravir, darunavir potenciado y maraviroc (Celsentri®) –que se utilizó en el 14% de los participantes–.

En el grupo con ITIN/ITINt, la práctica totalidad de los participantes recibió tenofovir disoproxil fumarato (TDF, equivalente farmacéutico genérico [EFG], Viread®) junto a lamivudina (EFG, Epivir®) y/o zidovudina (AZT, EFG, Retrovir®) como la parte de ITIN/ITINt de su tratamiento.

En la semana 96 se observaron incrementos importantes de los niveles de CD4 en ambos grupos. La mediana del recuento de CD4 era de 391 células/mm 3 en el grupo sin ITIN/ITINt y de 428 células/mm3 en el grupo con ITIN/ITINt.

Los datos de tipo virológico mostraron que el tratamiento sin ITIN/ITINt era no inferior al que incluía ITIN/ITINt. En la semana 96, según el análisis por intención de tratamiento, las tasas de carga viral inferior a 200 copias/mL eran del 70% en el grupo sin ITIN/ITINt y del 65% en el grupo con ITIN/ITINt.

Las tasas de carga viral indetectable fueron del 59% y del 61% en los grupos con o sin ITIN/ITINt, respectivamente .

La probabilidad acumulada de fracaso virológico a la semana 96 fue del 28% para el grupo sin ITIN/ITINt y del 30% para el grupo con ITIN/ITINt. Entre los factores más relacionados con una mayor probabilidad de fracaso destacaron tener una mayor edad y tomar un mayor número de antirretrovirales activos. Tener una peor calidad de vida al inicio del estudio se relacionó con una menor probabilidad de tener supresión virológica a la semana 96 solamente en el grupo con ITIN/ITINt.

Las personas con fracaso virológico raramente desarrollaron nuevas mutaciones de resistencia. Entre ellas, el 16% fueron a ITIN/ITINt, el 3% a IP y el 11% a inhibidores de la integrasa.

Los niveles de colesterol y el riesgo cardiovascular (según la escala Framingham) eran mayores en el grupo sin ITIN/ITINt . Ello podría deberse a que el uso de TDF disminuye los niveles de colesterol, entre otros posibles factores.

La función renal fue mejor entre quienes no tomaron ITIN/ITINt que entre quienes lo hicieron , probablemente también por el uso de TDF, con toxicidad renal conocida.

Las tasas de mortalidad a 96 semanas fueron del 0,6% en el grupo sin ITIN/ITINt y del 5,7% en el grupo con ITIN/ITINt. A pesar de la gran diferencia, esta no alcanzó valores estadísticamente significativos.

Los investigadores también aportaron datos de una cohorte adicional de 53 personas con solo 2 o menos antirretrovirales activos disponibles. En estas personas fue imposible diseñar combinaciones que pudieran prescindir de los ITIN/ITINt .

Los resultados del presente estudio muestran la viabilidad del diseño de tratamientos antirretrovirales de rescate libres de ITIN/ITINt siempre y cuando las personas tengan un mínimo de 3 antirretrovirales activos disponibles. Cabe destacar que los inhibidores de la integrasa de segunda generación –mucho más potentes– no se usaron en el estudio, por lo que los resultados con su uso podrían ser todavía más favorables al grupo con tratamientos libres de ITIN/ITINt.

En un editorial que acompañaba a la publicación del estudio se sugería que el presente estudio fuera tenido en cuenta en las futuras guías de práctica clínica . También en dicho editorial se hacía un llamamiento a la realización de estudios específicos capaces de evaluar la toxicidad a largo plazo de los ITIN/ITINt, especialmente en lo relativo a la toxicidad mitocondrial o a los niveles de inflamación , de manera que pudiera establecerse claramente si vale la pena optar por regímenes antirretrovirales libres de ITIN/ITINt.

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia ( gTt-VIH ).

Referencias: Gandhi RJ et al. Long-term outcomes in a large randomized trial of HIV-1 salvage therapy: 96-week results of AIDS Clinical Trials Group A5241 (Options). Journal of Infectious Diseases, online edition, 2019. (Full text freely available).

Hoenigl M et al. Salvage antiretroviral therapy: time for “DeNUKElearization? Journal of Infectious Diseases, online edition, 2019. (Full text freely available).

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