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Factores que incrementan la mortalidad tras un diagnóstico tardío de la infección por el VIH

Pérdida de peso, problemas de movilidad y determinadas anomalías analíticas serían algunos de los factores que potenciarían el impacto negativo de tener bajos niveles de CD4

Un estudio publicado en Clinical Infectious Diseases ha identificado una serie de factores que permitirían establecer qué personas con el VIH diagnosticadas con bajos niveles de CD4 presentarían un mayor riesgo de fallecer. Entre dichos factores se encontrarían pérdida de peso, problemas de movilidad y determinados valores anómalos en las analíticas. La identificación de estos y otros factores permitiría determinar para qué personas sería especialmente urgente iniciar el tratamiento antirretroviral de forma inmediata.

El estudio con la participación de personas del África subsahariana que habían sido diagnosticadas de infección por el VIH cuando sus recuentos de CD4 eran inferiores a 100 células/mm3. En este grupo de personas se observaron elevadas tasas de mortalidad durante las 48 semanas posteriores al diagnóstico, lo que llevó a los investigadores a examinar qué otros factores –junto a los bajos niveles de CD4– incrementaban el riesgo de fallecimiento.

Hoy en día, todas las guías sobre tratamiento antirretroviral recomiendan el inicio de la terapia a todas las personas con el VIH, independientemente de sus niveles de CD4. Sin embargo, entre una cuarta y una quinta parte de las personas del África subsahariana presentan un nivel grave de inmunosupresión en el momento del diagnóstico, por lo que en esos casos no solo está indicado un inicio urgente de la terapia antirretroviral, sino que también es necesario profilaxis antimicrobiana para prevenir infecciones oportunistas. Se trata de un grupo de personas con elevado riesgo de fallecer durante el período inmediatamente posterior al diagnóstico: en el entorno del África subsahariana aproximadamente el 10% de las personas con recuentos de CD4 muy bajos en el momento del diagnóstico fallece dentro de los primeros tres meses tras iniciar el tratamiento antirretroviral.

En dicho contexto –donde las pruebas de niveles de CD4 son escasas y las analíticas suelen retrasarse– resulta esencial contar con otros marcadores que puedan ayudar a determinar la gravedad de la situación. Este fue el principal motivo que llevó a los investigadores al diseño del estudio REALITY (reducción de la mortalidad precoz, en sus siglas en inglés).

El estudio, de tipo prospectivo, contó con la participación de personas con el VIH de Kenia, Malaui, Uganda y Zimbabue. Todas estas personas tenían un recuento de CD4 inferior a 100 células/mm3 en el momento del diagnóstico e iniciaron el tratamiento antirretroviral de forma inmediata. La mitad de los participantes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir, además, una profilaxis antimicrobiana mejorada (respecto a la administrada habitualmente en dicho entorno) y raltegravir (Isentress®) como cuarto antirretroviral (la terapia antirretroviral estándar consta de 3 fármacos) durante las primeras 12 semanas de tratamiento.

El análisis principal del estudio mostró que la profilaxis antimicrobiana mejorara redujo significativamente la mortalidad de los participantes tras el inicio del tratamiento antirretroviral (p= 0,02).

Al inicio del estudio, los investigadores evaluaron diversos factores de riesgo potencialmente asociados al incremento de la mortalidad tales como peso, fuerza de agarre, índice de masa corporal (IMC), diversos factores sociales, síntomas y resultados analíticos.

Durante el seguimiento, un total de 203 personas (el 12% de los participantes) fallecieron. La mortalidad se asoció de forma independiente a tener una mayor edad (p= 0,002), menores niveles de CD4 (p <0,001), niveles bajos de albúmina (p= 0,001), niveles bajos de hemoglobina (p= 0,01), baja fuerza de agarre (p= 0,03), problemas de movilidad (p= 0,005), fiebre (p= 0,001), vómitos (p= 0,02) y pérdida de peso moderada o severa (p= 0,04).

Los investigadores identificaron 7 fenotipos o perfiles de participantes que se asociaron a mayores tasas de mortalidad.

La mayor tasa de mortalidad –del 25%- se asoció a una mediana del recuento de CD4 de 28 células/mm3 y a una infección muy sintomática con pérdida de peso, movilidad reducida y bajos niveles de albúmina y hemoglobina.

El siguiente perfil identificado presentó una tasa de mortalidad del 11%. La mediana del recuento de CD4 era de 43 células/mm3, pérdida de peso y anomalías analíticas relacionadas con inflamación o infecciones tales como niveles altos de neutrófilos o anómalos de plaquetas.

El tercer fenotipo principal se asoció a una tasa de mortalidad del 10% e incluyó a personas con una mediana del recuento de CD4 de 27 células/mm3, pocos síntomas y un peso corporal estable.

En el resto de perfiles identificados la mortalidad se movió entre el 4 y el 6%

Los resultados del presente estudio permiten identificar una serie de factores que, junto a unos bajos niveles de CD4, pueden ser de ayuda para caracterizar la gravedad de la infección por el VIH en personas con diagnóstico tardío. Con el uso de dichos factores –muchos de ellos sencillos de medir- se podría determinar mejor que hasta ahora qué personas deberían ser atendidas prioritariamente o en quienes tendría sentido el uso de profilaxis antimicrobiana mejorada y un inicio del tratamiento antirretroviral lo más cercano en el tiempo posible al momento del diagnóstico.

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Siika A et al. Late presentation with HIV in Africa: phenotypes, risk and risk stratification in the REALITY trial. Clin Infect Dis, 66 (Suppl 2): S140-46, 2018.

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