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AASLD 2015: Eficacia de grazoprevir/elbasvir en el tratamiento de la hepatitis C en usuarios de drogas intravenosas

Un estudio ha evaluado el uso de la combinación en 300 personas en terapia de sustitución de opioides

Según los resultados de un estudio presentado ayer en el 65 Encuentro Anual de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD, en sus siglas en inglés), que se está celebrando durante estos días en San Francisco (EE UU), un 92% de personas usuarias de drogas intravenosas (UDI) en terapia de sustitución de opioides lograron eliminar el virus de la hepatitis C (RVS) con el uso de la combinación formada por elbasvir y grazoprevir.

Las personas usuarias de drogas intravenosas son una población afectada de forma desproporcionada por la hepatitis C en todo el mundo,incluso en aquellos países donde no existen problemas de acceso al tratamiento. En general, algunos médicos se han mostrado reacios a tratar a los UDI con hepatitis C por su supuesta falta de adherencia, poca motivación, presencia de problemas psicológicos, existencia de comorbilidades, riesgo de reinfección y la necesidad de una buena infraestructura que asegure su correcto seguimiento.

Sin embargo, con la llegada de los nuevos regímenes basados en antivirales de acción directa frente al VHC –menos tóxicos, más efectivos y más fáciles de tomar– cada vez son más los indicios que confirman que las personas usuarias de drogas inyectables pueden beneficiarse también del uso del tratamiento frente a la hepatitis C si mantienen una buena adherencia a la terapia y disponen de suficiente apoyo sociosanitario. Para lograr este fin, es importante llevar a cabo intervenciones específicas en esta población e implementar servicios que aborden la complejidad de la atención y el tratamiento de las diferentes enfermedades y los obstáculos que afectan a un colectivo que se encuentra en una situación de mayor vulnerabilidad.

La terapia de sustitución de opiáceos –basada en metadona o buprenorfina/naloxona (Suboxone®)– ha mostrado buenos resultados como terapia de deshabituación –en quienes quieren abandonar por completo el uso de opiáceos– y como terapia de mantenimiento –en aquellas personas que quieren dejar de consumir drogas intravenosas pero aún no se sienten preparadas para poder abandonar por completo los opiáceos, algo que consiguen mediante el uso de estos medicamentos a dosis bajas–; pero además puede contribuir a un adecuado seguimiento del tratamiento de la hepatitis C y, por tanto, mantener el estado de salud en personas usuarias de drogas inyectables.

El uso de combinaciones de antivirales a dosis fijas en un solo comprimido oral y de una sola toma diaria podría ser una opción atractiva para el tratamiento de la hepatitis C en esta población de pacientes. De hecho, el inhibidor del complejo de replicación NS5a elbasvir y el inhibidor de la proteasa NS3/4a grazoprevir constituyen un régimen antiviral completo coformulado en un único comprimido de una sola toma diaria.

En la AASLD, se han presentando los resultados a 12 semanas del estudio C-EDGE COSTAR, un ensayo de fase 3, distribución aleatoria, doble ciego y controlado con placebo que ha evaluado la seguridad y la eficacia de elbasvir/grazoprevir en personas usuarias de drogas inyectables con genotipo 1, 4 o 6 del VHC, sin experiencia previa en el uso de tratamiento frente a la hepatitis C y que estaban recibiendo terapia de sustitución de opioides –metadona o buprenorfina/naloxona–.
 
La mayoría de los participantes (76%) eran hombres; la media de edad fue de 47 años; un 12% eran negros; el genotipo predominante fue el 1a (76%); un 21% de los pacientes tenían cirrosis; y un 7% estaba coinfectado por el VIH. En el momento de iniciar el ensayo, un 79% de los participantes estaba recibiendo metadona y un 21%, buprenorfina/naloxona durante, como mínimo, tres meses.

Un total de 301 pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria a recibir de forma inmediata elbasvir/grazoprevir durante 12 semanas (n=201) o a recibir un placebo durante el mismo tiempo (n=100). A los pacientes a los que se administró el placebo al finalizar se les realizó un seguimiento durante 4 semanas y, a continuación, se les administró elbasvir/grazoprevir durante 12 semanas.  A los participantes se les realizó un control de drogas a través de análisis de orina, cuyos resultados no fueron excluyentes para participar o continuar participando en el estudio.

El criterio principal de valoración del estudio fue la tasa de respuesta virológica sostenida a la semana 12 tras la finalización del tratamiento (RVS12) en el grupo que recibió la terapia de forma inmediata y el perfil de seguridad de elbasvir/grazoprevir comparando a los pacientes que tomaron la combinación antiviral con los participantes que recibieron placebo. El análisis principal de eficacia excluyó a los pacientes que interrumpieron el tratamiento por razones no relacionadas con los fármacos del estudio o a aquellos cuyo seguimiento se había perdido (n=3) y clasificó como éxitos del tratamiento a los pacientes que habían conseguido eliminar el VHC al inicio del tratamiento y que más tarde se reinfectaron.

En el grupo de pacientes que iniciaron elbasvir/grazoprevir de forma inmediata, un 99% (199/201) completaron las 12 semanas de tratamiento. El uso de drogas no afectó al seguimiento correcto del tratamiento registrándose tasas elevadas de adherencia al tratamiento. En este grupo se detectó durante la terapia el uso de anfetaminas en un 16% de los pacientes; de benzodiacepinas en un 39%; de cannabinoides en un 40%; de cocaína en un 19%, y de opioides en un 41%.

Los resultados muestran que un 96% (193/201) de los participantes del grupo que recibió elbasvir/grazoprevir de forma inmediata alcanzaron respuesta virológica sostenida a las 4 semanas de finalizar el tratamiento (RVS4). Aunque la RVS4 no se considera la curación o aclaramiento del VHC, dado que algunos pacientes podrían presentar una recidiva del VHC después de ese momento, sí se considera un factor pronóstico positivo de respuesta virológica sostenida a las 12 semanas (RVS12).

La tasa general de RVS12 –lo que equivale a la curación de la infección por VHC– fue de un 92% (184/201).
La distribución de la RVS12 por genotipos fue la siguiente: un 96,1% de los pacientes con genotipo 1a (147/153); un 96,6% de los pacientes con genotipo 1b (28/29); un 100% de los pacientes con genotipo 4 (11/11); y un 60% de los pacientes con genotipo 6 (3/5). Los resultados para los pacientes con genotipo 6 están limitados al pequeño tamaño de la muestra.

Se registraron nueve fracasos virológicos en el grupo de pacientes que tomaron elbasvir/grazoprevir de forma inmediata, entre los que se incluyeron siete recidivas y dos interrupciones del tratamiento como consecuencia, al parecer, del fármaco evaluado.

Por lo que respecta a la seguridad, los resultados de comparar a los pacientes que recibieron elbasvir/grazoprevir con los que tomaron placebo muestran que 4 pacientes (1%) interrumpieron el tratamiento como consecuencia de los efectos secundarios: 2 participantes (1%) entre los que tomaron el fármaco activo y 2 pacientes (2%) entre los que recibieron el placebo. Solo 2 pacientes (el 1% del total de participantes de los dos grupos) padecieron un efectos adverso grave asociado al fármaco (un 0,5% de los que tomaron elbasvir/grazoprevir y un 1% de los que recibieron placebo).

En general, ente los efectos secundarios más habituales registrados en el grupo al que se administró elbasvir/grazoprevir se incluyen fatiga (16% frente a 20%), dolor de cabeza (13% frente a 14%), náuseas (11% frente a 9%) y diarrea (10% frente a 9%). Un paciente que recibió placebo falleció por razones no relacionadas con la medicación del estudio.

Los datos preliminares indican que la combinación formada por elbasvir/grazoprevir se muestra segura y eficaz en pacientes con genotipo 1, 4 del VHC que reciben terapia de sustitución con opioides y que además podrían tener un consumo activo de sustancias. Estos buenos resultados, junto con los de otros ensayos que también han evaluado el uso de antivirales de acción directa en esta población de pacientes (véase La Noticia del Día 10/09/2015) deberían servir para apoyar los esfuerzos para eliminar las barreras que dificultan el acceso al tratamiento a las personas usuarias de drogas inyectables. Además, este estudio proporciona indicios irrefutables a todos aquellos médicos que se muestran reacios a tratar a los UDI por su supuesta falta de adherencia: de acuerdo con los resultados de este estudio, estos pacientes pueden mantener un alto nivel de adherencia a un régimen de una sola toma diaria similar al observado en la población general de pacientes con hepatitis C.

La  solicitud de autorización de comercialización de elbasvir/grazoprevir está siendo evaluada actualmente por la Agencia Europea del Medicamento (EMA, en sus siglas en inglés) a través del procedimiento de evaluación acelerado por lo que es muy probable que en los próximos meses la agencia reguladora adopte una decisión sobre dicha solicitud.

Fuente: Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia:
Dore G, Altice A, Litwin AH, et al. C-EDGE CO-STAR: Efficacy of Grazoprevir and Elbasvir in Persons who Inject Drugs  (PWID) Receiving Opioid Agonist Therapy. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)- Liver Meeting 2015, San Francisco, abstract 40, 2015.

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