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Nuevas recomendaciones sobre la atención y el tratamiento de la hepatitis C en personas usuarias de drogas inyectables

Los expertos aconsejan a los médicos ofrecer a estos pacientes la terapia frente al VHC y proporcionarles el apoyo necesario para mantener una buena adherencia a la medicación

Es bien sabido que algunos médicos se muestran reacios a tratar a las personas usuarias de drogas inyectables (UDI) infectadas por el virus de la hepatitis C (VHC) por su supuesta falta de adherencia, poca motivación, presencia de problemas psicológicos, existencia de comorbilidades, riesgo de reinfección y la necesidad de una buena infraestructura que asegure su correcto seguimiento.

Sin embargo, con la llegada de los nuevos regímenes basados en antivirales de acción directa frente al VHC –menos tóxicos, más efectivos y más fáciles de tomar– cada vez son más los indicios que confirman que las personas usuarias de drogas inyectables pueden beneficiarse también del uso del tratamiento frente a la hepatitis C si mantienen una buena adherencia a la terapia. Para lograr este fin, es importante llevar a cabo intervenciones específicas en esta población e implementar servicios que aborden la complejidad de la atención y el tratamiento de las diferentes enfermedades y los obstáculos que afectan a un colectivo que se encuentra en una situación de mayor vulnerabilidad.

Durante este mes de octubre, se han hecho públicas las nuevas recomendaciones para el manejo de la hepatitis C en usuarios de drogas inyectables que insisten en este enfoque. Las directrices alientan a los médicos a ofrecer el tratamiento de la hepatitis C a todas las personas usuarias de drogas inyectables diagnosticadas y proporcionar un paquete integral de intervenciones basadas en el apoyo social y la reducción de daños que permitan a los pacientes mantener una buena adherencia a la medicación.

Las recomendaciones han sido elaboradas por la Red Internacional frente a la Hepatitis en Usuarios de Sustancias (INHSU, en sus siglas en inglés), un panel que incluye especialistas en el tratamiento de la hepatitis C, la reducción de daños y el manejo de las adicciones así como epidemiólogos y activistas.

En el documento se establece claramente la fuerza de la evidencia científica para cada una de las recomendaciones, y en los casos en los que las recomendaciones se basan en el consenso de expertos a la luz de evidencia científica limitada o hallazgos contradictorios, se especifica también de manera palmaria.

Las recomendaciones han sido diseñadas con el objetivo de superar una serie de barreras en el tratamiento de la hepatitis C en UDI, y en particular la falsa percepción de que estos pacientes no pueden adherirse al tratamiento antiviral. Las recomendaciones afirman: "El uso pasado o reciente de drogas inyectables en el momento de inicio del tratamiento no se ha asociado con una disminución de la respuesta virológica sostenida (RVS); por lo tanto, las decisiones relativas al tratamiento deben tomarse de forma individual, es decir caso por caso".

Las directrices reconocen que para muchos usuarios –o ex usuarios, de drogas inyectables–, la vivienda, el apoyo social, los recursos económicos y la salud mental suponen barreras significativas que pueden dificultar el compromiso con la atención médica y la adherencia al tratamiento. Por lo tanto abordar todas estas cuestiones forma parte de la evaluación del paciente durante la fase de pretratamiento.

A las personas usuarias de drogas inyectables se les debe ofrecer tratamiento frente a la hepatitis C “de acuerdo con una evaluación individualizada de los factores sociales, clínicos y de estilo de vida" y porque "el éxito del tratamiento podría proporcionar beneficios en términos de reducción de la transmisión".

Las recomendaciones señalan que la evaluación y educación durante la fase de pretratamiento deberían incluir las siguientes intervenciones:

- Hablar con el paciente sobre la transmisión del VHC, los factores de riesgo de progresión de la fibrosis, el tratamiento, el riesgo de reinfección y las estrategias de reducción de daños.

- Evaluar su situación respecto a la vivienda, nivel educativo, temas culturales, funcionamiento social y apoyo, situación económica, nutrición y consumo de alcohol y drogas. Las personas usuarias de drogas inyectables necesitan estar vinculadas a servicios sociales y recibir, en la medida de lo posible, apoyo entre iguales.

- Identificar los dispositivos sociosanitarios que mejor permitan evaluar a los potenciales candidatos a recibir tratamiento. Entre dichos dispositivos se incluyen, los centros de atención a las drogodependencias, los centros de atención primaria y así como los centros penitenciarios.

- Ofrecer, cuando sea posible, intervenciones de apoyo entre iguales en centros de atención a las drogodependencias. Estas intervenciones podrían conducir a tasas más elevadas de inicio del tratamiento.

- Promover la coordinación de los diferentes servicios implicados en la atención de las personas usuarias de drogas inyectables. Dicha coordinación junto con las intervenciones conductuales podrían incrementar la probabilidad de que las personas usuarias de drogas inyectables sean evaluadas e inicien el tratamiento.

- Evaluar las enfermedades psiquiátricas previas y actuales y derivar a los pacientes a un counsellor o psicólogo para abordar los temas relacionados con el consumo de alcohol y drogas y discutir sobre las potenciales opciones de tratamiento de las adicciones.

- Evaluar los trastornos psiquiátricos mayores e impulsivos de tipo agudo durante la fase de pretratamiento.

- Considerar solo el uso de regímenes de antivirales de acción directa en personas con comorbilidades psiquiátricas relevantes en las que el uso de interferón pegilado podría incrementar del riesgo de efectos secundarios psiquiátricos.

Si bien las recomendaciones señalan que los regímenes de antivirales de acción directa frente al VHC todavía necesitan ser evaluados a fondo en personas usuarias de drogas inyectables, los expertos consideran que existen suficientes datos que muestran que sofosbuvir (Sovaldi®), sofosbuvir/ledipasvir (Harvoni®), paritaprevir/ritonavir/ombitasvir (Viekirax®) y dasabuvir (Exviera®), daclatasvir (Daklinza®) y simeprevir (Olysio®) pueden ser utilizados en personas usuarias de drogas inyectables en tratamiento de sustitución de opiáceos. En este sentido, los expertos recomiendan que, aunque no sea necesario ajustar las dosis de metadona o buprenorfina cuando se administran de forma concomitante con los antivirales de acción directa frente al VHC, se realice un control estrecho de los síntomas de toxicidad por opiáceos o del síndrome de abstinencia.

En aquellos países en los que todavía no sea posible acceder a los regímenes basados en antivirales de acción directa, se debería aconsejar, por lo general, a las personas usuarias de drogas inyectables con escasa afectación de la enfermedad hepática diferir el tratamiento hasta que dichas terapias estén disponibles. Sin embargo, en los entornos en los que sí estén disponibles, el tratamiento debería ofrecerse a todos los pacientes con independencia del estadio de la enfermedad hepática tomando en consideración las circunstancias sociales, el nivel de adherencia y las comorbilidades de cada individuo.

Las recomendaciones también abordan la reinfección por hepatitis C. En este sentido, los expertos consideran que un riesgo percibido de reinfección no debería considerarse un motivo para denegar el tratamiento a los UDI, y que los pacientes que consiguen eliminar el VHC deberían recibir atención y counselling en reducción de daños así como el cribado anual del VHC o la detección de ARN del VHC tras un episodio de exposición de alto riesgo por vía parenteral.
Por último, los expertos señalan que el seguimiento del tratamiento de la hepatitis C debería ser realizado por un equipo multidisciplinar y que el acceso a programas de reducción de daños, trabajo social y servicios sociales deberían formar parte del manejo clínico de la hepatitis C en este colectivo. Además, el cribado y el seguimiento clínico del VHC debería ofrecerse, junto con el tratamiento antiviral, en los centros penitenciarios.

Las presentes recomendaciones deberían hacer replantear a muchos profesionales sanitarios ciertas ideas preconcebidas en relación con la idoneidad del tratamiento frente al VHC en personas usuarias o ex usuarias de drogas inyectables.

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Grebely J et al for International Network for Hepatitis in Substance Users. Recommendations for the management of hepatitis C infection among people who inject drugs. Int J Drug Policy 26: 1028-1038, 2015

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