Dichas mutaciones aparecerían rápidamente, por lo que es esencial protocolizar adecuadamente el inicio de la PrEP para minimizar estos riesgos
Iniciar la profilaxis preexposición frente al VIH (PrEP) cuando una persona se encuentra en fase de infección aguda por el VIH aún no diagnosticada es una posibilidad que podría conllevar el desarrollo de mutaciones virales con resistencia a diferentes medicamentos antirretrovirales como consecuencia de la replicación del VIH que no puede ser controlada por l la PrEP una vez que ya se ha establecido la infección. Los programas de acceso a la PrEP y seguimiento ya tienen en cuenta esta circunstancia e incluyen pruebas del VIH antes de la prescripción y durante el seguimiento, pero en infecciones muy recientes el periodo ventana de la prueba podría condicionar la capacidad de detección de la prueba realizada en el momento de acceder a la PrEP.
Para caracterizar los resultados clínicos y el desarrollo de resistencias a antirretrovirales de personas a las que se prescribió PrEP o profilaxis postexposición (PEP, en sus siglas en inglés) cuando se encontraban en fase de infección aguda por el VIH no diagnosticada, un equipo de investigadores estadounidenses llevó a cabo un estudio, publicado en Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes.
El estudio contó con los registros clínicos de una clínica de salud sexual de San Francisco (EE UU). El programa de PrEP y el de PEP de la clínica utilizaban una prueba rápida de anticuerpos en el momento de la prescripción. Ante un resultado negativo a dicha prueba, las personas iniciaban el tratamiento con PrEP o PEP –según correspondiera–- y se les realizaba un tipo de prueba del VIH de detección de material genético del VIH similar a una PCR –aunque de coste más económico–- para detectar casos de infección muy reciente que las pruebas de anticuerpos no eran capaces de detectar.
Los investigadores incluyeron a todos aquellos pacientes que iniciaron PrEP o PEP con infección aguda sin diagnosticar entre 2011 y 2018. Cabe destacar que, aunque hoy en día la PEP es similar a un tratamiento antirretroviral normal y no susceptible al desarrollo de resistencias, en la clínica del estudio se utilizaron PEP de dos fármacos –subóptimas en casos de infección ya establecida hasta 2016.
De los 1.758 inicios de PrEP y los 2.242 inicios de PEP registrados, se dieron 7 casos de infección aguda por el VIH no diagnosticada en el inicio de la PrEP (0,40% del total de personas en PrEP) y 6 casos entre quienes iniciaron PEP (0,30% del total de personas en PEP).
La mediana del tiempo desde el inicio de la PrEP o PEP hasta la derivación para la atención del VIH fue de 7 días, la del tiempo hasta el inicio del tratamiento antirretroviral fue de 12 días y la del tiempo hasta la supresión virológica fue de 43 días.
Un total de 3 de las 13 personas con infección aguda por el VIH no diagnosticada en el inicio de la PEP o PrEP (el 23%) presentaban la mutación de resistencia M184 entre 7 y 12 días después de iniciar la PEP o la PrEP, que se pudo establecer que apareció después del inicio de la PEP o PrEP (los tres participantes tenían muestras serológicas previas que evidenciaron que su VIH antes de iniciar la PEP o la PrEP era de genotipo salvaje). A pesar de ello, las tres personas acabaron logrando supresión virológica duradera con el tratamiento antirretroviral.
Los autores del estudio concluyeron que, aunque poco frecuente, el desarrollo de mutaciones de resistencia por iniciar la PrEP con una infección aguda por el VIH sin diagnosticar podría darse en pocos días, por lo que es importante establecer estrategias encaminadas a minimizar el riesgo de que una persona con infección aguda por el VIH inicie la PrEP, como por ejemplo cribar con una prueba de mayor sensibilidad que una de anticuerpos (optando por, como mínimo, una prueba de laboratorio de cuarta generación) o incluyendo preguntas en la entrevista de inicio de la PrEP para establecer periodos ventana de la prueba de cribado antes de iniciar la PrEP.
El protocolo español establece realizar serología del VIH con un test ELISA de cuarta generación y si existen síntomas o signos de primoinfección se realizarán las pruebas confirmatorias, además de una carga viral plasmática del VIH. La PrEP no se debe iniciar hasta tres semanas después de descartar infección por el VIH.
Fuente:Medscape / Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia:Johnson KA, Chen MJ, Kohn R, et al. Acute HIV at the Time of Initiation of Pre-exposure or Post-exposure Prophylaxis: Impact on Drug Resistance and Clinical Outcomes. J Acquir Immune Defic Syndr. 2021 Jun 1;87(2):818-825. doi: 10.1097/QAI.0000000000002638. PMID: 33512849.
Grupo de Trabajo de PrEP. Plan Nacional sobre el Sida. Ministerio de Sanidad. Manual de implementación de un Programa de Profilaxis Preexposición al VIH en España. Febrero 2020
