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CROI 2017: El tratamiento de primera línea frente al VIH podría ser eficaz en personas con resistencia primaria a fármacos

Sin embargo, las personas con una carga viral inicial elevada tendrían menos probabilidades de alcanzar la indetectabilidad

Según un estudio presentado durante la pasada Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2017), que se celebró recientemente en Seattle (EE UU), alrededor del 9% de los participantes del estudio ANRS 12249 presentaba cepas del VIH con resistencia primaria (o preexistente) a fármacos. Sin embargo, tener resistencia primaria a los fármacos no afectó a la efectividad del tratamiento.

El estudio ANRS 12249, cuyos principales resultados se presentaron en la pasada Conferencia Internacional del SIDA (AIDS 2016), fue llevado a cabo en la provincia de KwaZulu-Natal (Sudáfrica) para comprobar si un programa basado en la estrategia ‘diagnosticar y tratar’ permitía reducir la tasa de nuevas infecciones por el VIH. El estudio se puso en marcha en 2012 y consiguió inscribir a más de 28.000 personas. Al final del estudio, el 92% de las personas con el VIH conocía su estado serológico y el 93% de las personas en tratamiento presentaban una carga viral indetectable. Sin embargo, solo el 49% de las personas diagnosticadas empezaron el tratamiento, por lo que apenas el 42% de todas las personas con el VIH en la zona presentaban una carga viral indetectable. Aunque se alcanzaron unas tasas elevadas de cribado y diagnóstico, las personas se mostraron reacias a acudir a las clínicas una vez diagnosticadas (véase la edición de julio-agosto de 2016 del boletín Noticias sobre Prevención: Europa).

En estudios previos se observó que la transmisión de virus resistentes puede tener efectos negativos tanto para la salud individual como para la salud poblacional. La posibilidad de que se produzca una resistencia a fármacos obliga a emplear una variedad de medicamentos para conseguir una supresión virológica completa (véase La Noticia Del Día 22/10/2012).

Con el objetivo de arrojar más luz sobre la efectividad del tratamiento antirretroviral en las personas con resistencia preexistente a fármacos –es decir personas que adquiere un virus con mutaciones, y por lo tanto, se da en pacientes que nunca han recibido tratamiento antirretroviral–, un grupo de investigadores del Instituto de Investigación de Salud de África realizó un análisis donde se examinó la resistencia a fármacos de las muestras de sangre seca de 1.340 personas pertenecientes al estudio ANRS 12249. Del total, 1.069 personas habían sido diagnosticadas de VIH previamente al inicio del estudio y se encontraban recibiendo atención y tratamiento; 77 personas se infectaron durante el estudio; y los 195 participantes restantes presentaron un diagnóstico positivo al inicio del estudio pero no recibían tratamiento.

Alrededor del 9% de las muestras presentaron resistencia predominante a los fármacos en más del 20% de las cepas del VIH y otro 9% de las muestras mostró resistencia minoritaria en el 2-20% de las cepas virales.

Apenas se detectó la presencia de resistencia a múltiples fármacos o a múltiples clases: del total de personas con resistencia preexistente, un 89% presentó una o dos mutaciones de resistencia y el 11% restante tuvo tres o más mutaciones de resistencias a fármacos. Entre los participantes con una o dos resistencias, el 73% presentó resistencia solo a la clase de los inhibidores de la transcriptasa inversa no análagos de nucleósido (ITINN); en un 61% de estos casos, el VIH con mutaciones de resistencia representó más del 50% de las cepas del VIH en sangre. La mutación más común fue la K103N, que confiere alto nivel de resistencia a efavirenz.

En el 27% restante que tuvo resistencia a otras familias de fármacos se halló que el 13,5% presentó resistencia a los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN); el 9% a los inhibidores de la proteasa (IP); y el 4,5% restante a más de una clase de fármacos. A diferencia de las cepas resistentes a los ITINN, las resistencias tanto a los ITIN como a los IP fueron minoritarias, representando menos del 20% de las cepas del VIH de cada paciente con mutaciones de resistencia. Los investigadores señalan como posible explicación el hecho de que las mutaciones de resistencia a los ITIN o a los IP mermen la capacidad de replicación del VIH; algo que no ocurre con las mutaciones de resistencia a los ITINN.

Las pruebas de resistencia fenotípica hallaron que alrededor del 7% de los participantes presentaron un alto nivel de resistencia tanto a efavirenz como a nevirapina. Por el contrario, incluso con mutaciones de resistencia, la reducción de la susceptibilidad a otros fármacos antirretrovirales fue escasa. Aproximadamente el 1% mostró una susceptibilidad reducida a los ITINN de segunda generación como rilpivirina y etravirina y no en todos los casos fue una resistencia elevada. Solamente el 0,4% de los casos tuvo una pérdida de la susceptibilidad a los ITIN abacavir, emtricitabina o lamivudina (3TC) y casi ninguno de los participantes mostró resistencia a tenofovir, zidovudina (AZT) o los inhibidores de la proteasa.

En relación con la carga viral, de las 838 personas que estaban recibiendo tratamiento, un 97% logró reducir su carga viral por debajo de las 400 copias/ml (lo que en el estudio se definió como carga viral indetectable) después de un año de recibir tratamiento antirretroviral. En promedio, los participantes tardaron tres meses en alcanzar valores de carga viral indetectable.

De acuerdo con los investigadores, lo sorprendente del caso es que no se observó una asociación entre la presencia de mutaciones de resistencia preexistente y fracaso virológico. Las personas con resistencia predominante solamente tuvieron un 4% menos de probabilidades de tener una carga viral inferior a 400 copias/ml mientras que aquellas con resistencia minoritaria tuvieron un 12% más de probabilidades de presentar cargas virales por debajo de 400 copias/mL. Sin embargo, estas diferencias no se mostraron estadísticamente significativas.

Por el contrario, las personas con cargas virales iniciales superiores a 100.000 copias/ml tuvieron un 25% menos de probabilidades de conseguir una carga viral indetectable y aquellas con una adherencia subóptima (por debajo del 95%) tuvieron un 26,5% menos de probabilidades de reducir su carga viral por debajo de la indetectabilidad.

Durante el estudio ANRS 12249 se ofreció generalmente como tratamiento de primera línea efavirenz, tenofovir y emtricitabina (Atripla®), una combinación a dosis fija administrada una sola vez al día. Las pruebas de resistencia se realizaron una vez que las personas participantes ya estaban recibiendo el tratamiento y, cuando se obtuvieron estos datos, no se modificaron los regímenes de tratamiento lo que significa que las personas que presentaban resistencia a efavirenz lograron la indetectabilidad viral solamente con dos fármacos activos (tenofovir y emtricitabina).

Los resultados del presente análisis contradicen las conclusiones a las que han llegado otros estudios sobre la efectividad del tratamiento en personas con resistencia a fármacos en contextos de bajos ingresos. Como por ejemplo un estudio mexicano donde se observó que las personas con mutaciones de resistencia a fármacos tenían el 75% menos de probabilidades de lograr la supresión viral.

A pesar de que los resultados del presente análisis se muestran esperanzadores de cara a la efectividad de la biterapia virtual en personas con resistencia preexistente, ahora falta averiguar cuánto tiempo logrará mantenerse la carga viral indetectable en estas personas y si su nivel de adherencia al tratamiento debe ser mayor para mantener la carga viral suprimida.

Fuente: Aidsmap/ Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Derache A et al. Prevalence and impact of pretreatment drug resistance in the ANRS 12249 TasP trial. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2017), Seattle, abstract 43, 2017.

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