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Oportunidades perdidas para el diagnóstico precoz del VIH en la atención primaria en Cataluña

El diagnóstico de enfermedades indicadoras de VIH o definitorias de sida no hace sospechar a muchos médicos de primaria de la presencia de infección por el VIH

Se calcula que hasta el 30% de las personas que viven con el VIH en Cataluña desconocen que tienen esta infección y el retraso en el diagnóstico sigue constituyendo un problema tanto para la salud de la propia persona como para la salud pública. La atención primaria ofrece una buena oportunidad para realizar el diagnóstico temprano de la infección, ya que la mayor parte de las personas en situación de riesgo y las no diagnosticadas que presentan síntomas de la infección son atendidas únicamente en estos servicios. Sin embargo, un estudio realizado en Cataluña, cuyos resultados han sido publicados en la edición de febrero de la revista Sexually Transmitted Infections, demuestra que se pierden muchas oportunidades de realizar el diagnóstico del VIH en ese entorno y que es necesario la implicación del personal de atención primaria para aumentar las tasas de realización de pruebas y evitar los diagnósticos tardíos.

En 2013, en Cataluña se registraron 808 nuevos diagnósticos de VIH, lo que equivale a una incidencia de 11,1 casos por cada 100.000 personas, un dato que está muy por encima de la media de la Unión Europea (5,7 casos por cada 100.000 personas).

Los diagnósticos tardíos –definidos  como un diagnóstico del VIH cuando los recuentos de CD4 se sitúan por debajo de 350 células/mm3– supusieron el 42% de todos los casos registrados y hasta el 22% presentaba una enfermedad avanzada (recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3). Esto tiene repercusiones negativas, ya que este retraso en el diagnóstico está vinculado a unas mayores tasas de morbimortalidad (véaseLa Noticia del Día 04/12/2015) y el diagnóstico precoz debería ser una prioridad en los programas de prevención y control de la infección.

Por este motivo, un grupo de investigadores liderado por la Dra. Cristina Agustí, del Centro de Estudios Epidemiológicos sobre el sida y las infecciones de transmisión sexual de Cataluña (CEEISCAT), llevó a cabo un estudio transversal y basado en la población en el que participaron pacientes de entre 16 y 65 años que habían sido diagnosticados de una dolencia indicadora de VIH en un Centro de Atención Primaria de Cataluña. El objetivo del estudio fue estimar la prevalencia y distribución de estas dolencias, valorar qué proporción de estas personas se acabaron realizando una prueba diagnóstica e identificar qué factores estuvieron relacionados con no realizarse una prueba del VIH.

La lista de dolencias indicadoras empleada en el estudio fueron: cualquier enfermedad definitoria de sida, hepatitis B, hepatitis C, infecciones de transmisión sexual (ITS), mononucleosis, linfoma distinto al de no de Hodgkin, herpes zoster, dermatitis seborreica, leucocitopenia no explicable, trombocitopenia no explicable y candidiasis distinta a la vaginal o pulmonar.

De los casi cuatro millones de pacientes registrados en el SIDIAP (siglas de Sistema de Información para el Desarrollo de la Investigación en la Atención Primaria) en Cataluña, un 2,5% (99.426) fue diagnosticado de, al menos, una dolencia indicadora de VIH. De estos, el 96,2% recibieron un único diagnóstico, mientras que el 3,8% restante mostró más de una dolencia de este tipo. De las 99.426 personas con una dolencia indicadora, el 18,56% se realizó una prueba de detección del VIH antes de 4 meses, produciéndose 275 diagnósticos de esta infección, lo que supone el 1,5% de las pruebas realizadas. Al considerar únicamente las personas diagnosticadas tras el primer episodio de dolencia indicadora, la incidencia quedó en el 1,43% (261 diagnósticos).

En el caso de las personas que presentaron más de un episodio de dolencias indicadoras, el 36,9% se realizó la prueba después del primer episodio y el 8,8%, después del segundo u otro posterior. La prevalencia de VIH fue de 1,4% y 4,76%, de forma respectiva.

El porcentaje de personas que se realizaron una prueba del VIH varió en gran medida en función de la dolencia indicadora diagnosticada en el primer episodio. Las tasas de realización de pruebas del VIH fueron más elevadas cuando el primer diagnóstico correspondió a una ITS, mientras que las tasas de realización de pruebas del VIH fueron más bajas en el caso de las personas diagnosticadas de tuberculosis, neumonía recurrente, trombocitopenia inexplicable, herpes zoster y dermatitis seborreica.

Entre los factores detectados más relacionados con no haberse realizado una prueba del VIH tras un primer episodio de una dolencia indicadora fueron: ser mujer, tener más de 50 años y haber tenido solo una dolencia indicadora. Por su parte el tener una ITS aumentó la probabilidad de realizarse una posterior prueba del VIH, incluso en comparación con las personas que presentaban una enfermedad definitoria de sida.

Según los autores, el estudio demuestra que la prevalencia de VIH más elevada se observó en pacientes diagnosticados de hepatitis C, herpes zoster y sífilis. De todos modos, cuando se diagnosticaron una o más dolencias indicadoras, la proporción de personas que se realiza una prueba en los cuatro meses siguientes al primer episodio fue baja en general, aunque varió mucho en función de la dolencia en cuestión.

Una notable proporción de las personas que presentaron más de una dolencia solo fueron diagnosticadas del VIH tras el segundo episodio y no tras el primero, lo que, a juicio del equipo de investigadores, pone de relieve la pérdida de oportunidades de diagnóstico en la atención primaria.

Además, se comprobó que muchas personas que presentaban enfermedades definitorias de sida no se les ofreció la prueba del VIH de forma rutinaria en los servicios de atención primaria catalanes.

Es posible que los médicos de cabecera no estén ofreciendo con más asiduidad la prueba del VIH por diversos motivos como la falta de tiempo, la necesidad de formación y por existir problemas para debatir temas sexuales con los pacientes.

Las conclusiones del estudio dan fuerza al argumento de realizar cribados del VIH en la atención primaria en función del diagnóstico de las dolencias indicadoras, para lo cual sería necesario realizar una formación específica del personal médico de atención primaria sobre estrategias para superar los obstáculos a la hora de ofrecer la realización de la prueba del VIH. También se valora positivamente la implementación de un sistema de alerta al consultar el historial médico por ordenador para recordar al médico que sugiera la realización de la prueba del VIH cuando se diagnostique una dolencia indicadora.

No obstante, entre las limitaciones del estudio, el equipo de investigadores señala que es posible que se haya sobreestimado el número de oportunidades perdidas debido a la ausencia de datos sobre las tasas de rechazo de la prueba o que haya diagnósticos de enfermedades indicadoras por parte de otros especialistas que hayan sido incluidas luego en el historial del paciente por el médico de cabecera.

Fuente: Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Agustí C, Montoliu A, Mascort J, et al. Missed opportunities for HIV testing of patients diagnosed with an indicator condition in primary care in Catalonia, Spain. Sex Transm Infect. Published online first February 17, 2016. Doi: 10.1136/sextrans-2015-052328

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