Esta estrategia aumentaría el porcentaje de personas que finalizan el tratamiento y se curan
Un estudio llevado a cabo en Australia y Nueva Zelanda ha concluido que proporcionar el tratamiento contra la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) en centros de atención primaria mejoraría la adherencia al tratamiento y las tasas de curación en personas usuarias de drogas intravenosas (UDI). Sus resultados han sido publicados en Clinical Infectious Diseases.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido el objetivo de que las infecciones por el virus de la hepatitis B (VHB) y por el virus de la hepatitis C (VHC) dejen de estar entre las principales amenazas para la salud pública en el año 2030. Este objetivo se considerará cumplido si el 80% de las personas diagnosticadas reciben tratamiento y se produce una reducción de la incidencia del 90% (respecto al año 2015) y una reducción de la mortalidad del 65% (también respecto al año 2015). Para lograrlo será importante la implantación de nuevos métodos de cribado a gran escala ( véase La Noticia del Día 08/07/2019 ), pero también lograr que poblaciones vulnerables con alta prevalencia de infección por el VHC –como son las personas UDI– puedan acceder fácilmente a pruebas de cribado de la hepatitis C (véase La Noticia del Día 20/06/2019 ) y, en caso de ser diagnosticados, poder recibir tratamiento y obtener la curación.
En este último punto es en el que se centró el presente estudio, que comparó los resultados clínicos de UDI con infección por VHC que recibieron el tratamiento en centros hospitalarios (el procedimiento habitual) con los de quienes recibieron atención y tratamiento de la hepatitis C en centros de atención primaria (el nuevo procedimiento a evaluar).
La prescripción de antivirales de acción directa (DAA, en sus siglas en inglés) por parte de médicos de atención primaria se aprobó en Australia a mediados de 2016 (el presente estudio, iniciado en 2015, se anticipó a dicho evento). En Francia tuvo lugar en el presente año 2019 (en todos aquellos casos en los que no concurrieran cirrosis hepática y/o diabetes). Aparte de estos dos países, pocos son aquellos que han permitido la prescripción de estos fármacos fuera del hospital.
La hipótesis de los autores del presente estudio –iniciado en 2015- fue que prescribir el tratamiento del VHC en el ámbito de la atención primaria, donde los médicos están más familiarizados con las necesidades de los UDI por ser su puerta de entrada al sistema sanitario en muchas ocasiones, facilitaría la adherencia y el seguimiento de estas personas, lo cual debería repercutir en una mayor efectividad de la estrategia respecto a la de prescripción exclusivamente hospitalaria.
Un total de 136 personas de Australia y Nueva Zelanda atendidas en 13 centros fueron incluidas en el estudio. Todas ellas tenían infección crónica por el VHC y eran UDI. Fueron excluidas del estudio aquellas personas con cirrosis hepática, ya que las guías australianas recomiendan que en estos casos la prescripción y seguimiento sean llevados a cabo por un hepatólogo en entorno hospitalario.
Los participantes eran mayoritariamente hombres y el 70% no estaban trabajando. El 49% se habían inyectado drogas en los últimos seis meses y el 85% tenían prescripción vigente de terapias de sustitución con opiáceos en el momento de la inclusión en el estudio.
El protocolo de estudio original restringía la inclusión en el estudio a personas con genotipo 1 y todos eran tratados con paritaprevir/ombitasvir/ritonavir (Viekirax®) y dasabuvir (Exviera®) con el añadido de ribavirina en aquellos casos con genotipo 1a. La inclusión de participantes se abrió para aquellos con genotipo 3 en el momento que el programa nacional australiano excluyó el uso de ribavirina. Todos los participantes con genotipo 3 recibieron sofosbuvir (Sovaldi®) y daclatasvir (Daklinza®). Todos los tratamientos duraron 12 semanas.
De los participantes distribuidos aleatoriamente a su seguimiento en atención primaria, 48 fueron finalmente elegibles para el estudio (13 fueron excluidos por cirrosis hepática o interacciones y en 9 casos no se disponía de datos sobre el grado de fibrosis). Cuarenta y tres de las 48 personas elegibles finalmente iniciaron el tratamiento y 28 de ellas obtuvieron RVS12 (Respuesta Virológica Sostenida a las 12 semanas de finalizar el tratamiento, sinónimo de curación). Se perdió el seguimiento de trece personas que iniciaron el tratamiento y dos lo interrumpieron debido a efectos adversos.
En el grupo que realizó el seguimiento en hospitales, 29 de los 66 participantes incluidos fueron elegibles para el tratamiento (13 fueron inelegibles por cirrosis o interacciones y 24 no habían realizado pruebas de medición de la fibrosis). Dieciséis de los 18 que finalmente iniciaron el tratamiento obtuvieron RVS12 (los dos restantes abandonaron el estudio).
Todos los participantes que finalizaron el tratamiento y el seguimiento en ambos grupos se curaron .
Según un análisis por intención de tratamiento, las personas atendidas en atención primaria tuvieron una mayor probabilidad de llegar a iniciar el tratamiento (75% y 34% de las personas atendidas en atención primaria u hospital, respectivamente; riesgo relativo [RR]: 2,48; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,54-3,95; p <0,001) y presentaron mayores tasas de curación (49% y 30% de las personas atendidas en atención primaria u hospital, respectivamente; RR: 1,63; IC95%: 1,00-2,65 p= 0,043).
Los resultados del presente estudio ponen sobre la mesa las dificultades existentes para lograr la curación en una población altamente vulnerable al VHC como son los UDI (menos de la mitad de las personas atendidas se curaron, un porcentaje bajísimo teniendo en cuenta que los DAA obtienen tasas de curación cercanas al 100%) y cómo una estrategia de acercamiento del tratamiento al usuario final a través de los centros de atención primaria favorece su adherencia a los fármacos y al seguimiento y finalmente repercute en las tasas de curación . Los artífices de las políticas de salud pública del resto de países deberían tomar nota de estos resultados y plantearse seguir el camino marcado por las autoridades francesas y australianas para lograr los objetivos marcados por la OMS.
Fuente: Infohep / Elaboración propia ( gTt-VIH )
Referencia: Wade AJ et al. Outcomes of treatment for hepatitis C in primary care compared to hospital-based care: a randomise trial in people who inject drugs. Clin Infect Dis, advance online publication 22 June 2019, https://doi.org/10.1093/cid/ciz546
