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Glasgow 2020: cabotegravir/rilpivirina podrían inyectarse directamente sin un inicio del tratamiento por vía oral

Este nuevo medicamento de acción prolongada –que se encuentra a la espera de su autorización por parte de las agencias reguladoras– se muestra igual de eficaz cuando se administra cada dos meses que cuando se hace cada mes

Una serie de estudios presentados en el Congreso Internacional sobre Terapia Farmacológica del VIH, celebrado tradicionalmente en la ciudad escocesa de Glasgow (Reino Unido) –pero de forma virtual el presente año por causa de la pandemia de la COVID-19 (acrónimo en inglés de enfermedad por coronavirus 2019)– han evidenciado que la combinación cabotegravir/rilpivirina (CabenuvaTM), un tratamiento antirretroviral inyectable en investigación, lograría buenos niveles de seguridad y eficacia con bajas tasas de fracaso virológico. Dichas buenas eficacia y seguridad se mantendrían incluso obviando la fase de inducción del medicamento por vía oral –que se ha venido utilizando durante las fases de investigación clínica por seguridad– o reformulando el medicamento para que su administración fuera bimestral.

Dichas presentaciones tienen como base los datos de tres ensayos clínicos de fase III ATLAS, ATLAS-2M y FLAIR (véase La Noticia del Día 13/03/2019), que podrían ser esenciales de cara a la futura aprobación del medicamento en investigación por parte de las autoridades reguladoras.

Los primeros datos presentados fueron los del estudio FLAIR, que investiga el uso de cabotegravir/rilpivirina en personas con el VIH sin experiencia en tratamientos. Los participantes comenzaron con un tratamiento de inducción por vía oral de 20 semanas constituido por el medicamento Triumeq® (combinación de dolutegravir, abacavir y lamivudina). Una vez pasadas las 20 semanas, los participantes fueron distribuidos aleatoriamente a seguir con el tratamiento oral o pasar a cabotegravir/rilpivirina (un mes de tratamiento por vía oral y posteriormente una administración mensual de la formulación inyectable).

Datos presentados ya anteriormente mostraron que el 93,6% de las personas del grupo con cabotegravir/rilpivirina tenían carga viral indetectable a la semana 48 de estudio y que el 86,6% de ellas seguían indetectables a la semana 96 (porcentajes similares a los observados en quienes se mantuvieron con Triumeq®). Los nuevos datos presentados forman parte de la fase de extensión del estudio, en la que se ofreció a participantes del grupo con Triumeq® pasar a tomar cabotegravir/rilpivirina a partir de la semana 96. Un total de 111 participantes pasaron a recibir las inyecciones mensuales directamente (sin tomar un mes de cabotegravir/rilpivirina por vía oral) y 121 las recibieron tras el mes previo de tratamiento por vía oral.

La estrategia de tomar un mes de tratamiento por vía oral antes de pasar al inyectable responde a criterios de seguridad, ya que el tratamiento oral puede interrumpirse inmediatamente ante la ocurrencia de un efecto adverso, mientras que el inyectable permanece en la sangre durante más tiempo y haría más difícil el manejo de un problema de toxicidad grave. Dado que la mayor parte de efectos adversos tienen lugar en el primer mes, comenzar por un tratamiento oral de administración diaria es una buena estrategia para establecer la tolerabilidad de la combinación. En todo caso, los buenos niveles de seguridad mostrados durante los ensayos clínicos y el hecho de que algunos fármacos inyectables de administración no diaria se comiencen a administrar sin fase previa oral llevaron a los investigadores a plantearse probar la administración inyectable directamente en un grupo de participantes.

La selección de qué paciente iba a cada grupo no fue aleatoria, si no consensuada con participantes y médicos, lo cual podría conllevar cierto sesgo en el estudio. Sin embargo, los dos grupos eran bastante comparables, con edades similares (38 y 39 años en los grupos con o sin fase de inducción oral) y un porcentaje de mujeres (22%) y de mayores de 50 años (14%) similares en ambos grupos.

El índice de masa corporal (25 y 26 Kg/m2, respectivamente) y el recuento de CD4 (718 y 752 células/mm3, respectivamente) también fueron similares en personas con o sin fase inicial oral. En cuanto a etnias, las personas de etnia blanca tendieron a un mayor uso de la pauta con fase de inducción oral, mientras que en aquellas de etnia negra se observó el efecto contrario. 

Veinticuatro semanas después del cambio a la nueva estrategia de tratamientos, el 93,4% de las personas con fase de inducción oral y el 99,1% de quienes recibieron directamente el tratamiento inyectable tenían carga viral indetectable. Solo una persona (del grupo sin fase oral de inducción) experimentó fracaso virológico, aunque no le fueron detectadas mutaciones de resistencia.

El tratamiento fue, en general, seguro y bien tolerado. Un 20% de los participantes experimentaron efectos adversos, aunque solo uno fue grave (un caso de linfoma de Hodgkin, no vinculado al tratamiento por los investigadores). Dicho paciente abandonó el tratamiento. También se produjo un caso de abandono por aumento de peso, algo ya descrito con los inhibidores de la integrasa (véase La Noticia del Día 27/3/2020). El efecto adverso más frecuente fue el dolor en el punto de inyección, aunque su frecuencia fue disminuyendo con el tiempo. Solo una persona interrumpió el tratamiento por reacciones en el punto de inyección.

En el presente congreso también se presentaron nuevos datos del estudio ATLAS, en el que cabotegravir/rilpivirina se evalúa en personas con experiencia en tratamientos. Los resultados de eficacia a 48 semanas fueron muy destacados, ya que en dicho momento tenían carga viral indetectable el 92,5% de aquellos que habían pasado al tratamiento con inyectables y el 95,5% de quienes permanecieron en su tratamiento original.

En ese momento, se propuso a todos los participantes recibir cabotegravir/rilpivirina por vía inyectada –tras una fase de inducción oral en el caso de quienes aún no lo recibían– mensualmente o pasar a participar en el estudio ATLAS-2M, con una pauta de administración bimestral.

Dado que la mayoría de participantes pasaron a ATLAS-2M, el análisis a 96 semanas de ATLAS solo contó con 52 participantes.

A las 96 semanas de estudio, el 100% de quienes llevaban tomando cabotegravir/rilpivirina desde el inicio y el 96,6% de quienes lo comenzaron a recibir las inyecciones en la semana 52 tenían carga viral indetectable. Como en el estudio anterior, el tratamiento inyectable se mostró seguro y bien tolerado. Solo cuatro personas –todas ellas del grupo que había pasado al tratamiento inyectable en la semana 52– experimentaron efectos adversos graves (tres reacciones en el punto de inyección y un aumento de la lipasa).

En el presente congreso se presentaron también otros estudios sobre la formulación inyectable cabotegravir/rilpivirina. Así, datos del estudio ATLAS-2M a las 48 semanas de su inicio mostraron que la formulación inyectable de cabotegravir/rilpivirina de administración bimestral lograría mantener con carga viral indetectable al 94,3% de quienes la tomaban, mientras que el porcentaje entre quienes recibieron la formulación mensual era del 93,5%. De forma destacable, los niveles de eficacia y seguridad fueron similares en hombres y mujeres, algo que no siempre sucede en el contexto del tratamiento antirretroviral.

Una última presentación trató de identificar factores de riesgo que explicaran el fracaso virológico con cabotegravir/rilpivirina. Para ello analizaron datos de los tres estudios antes referidos.

Cuatro factores fueron asociados al fracaso virológico: contar con mutaciones de resistencia a rilpivirina, tener VIH de subtipo A6/A1, tener un índice de masa corporal elevado y tener bajas concentraciones de rilpivirina a la semana 8. Tener dos o más de estos factores aumentó un 26% la tasa de fracaso virológico.

El conjunto de presentaciones aporta más evidencias sobre los buenos niveles de eficacia y seguridad mostrados por la formulación inyectable de cabotegravir/rilpivirina en estudios previos. El poder evitar la fase de inducción o el administrar la formulación cada 2 meses podrían ayudar a simplificar la estrategia de tratamiento, especialmente en personas con problemas de adherencia.

Fuente:Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencias:D'Amico R el al (Orkin C presenting). Long-acting cabotegravir + rilpivirine as maintenance therapy: ATLAS week 48 results. HIV Glasgow 2020, abstract O414.

Swindells S et al. Cabotegravir + rilpivirine long-acting as HIV-1 maintenance therapy: ATLAS Week 96 results. HIV Glasgow 2020, abstract P006.

Chounta V et al. Comparability of 48-week efficacy and safety of cabotegravir + rilpivirine long-acting every 8 weeks to standard of care in suppressed HIV-1-infected patients. HIV Glasgow 2020, abstract P011.

Benn P et al. Outcomes for women receiving long-acting cabotegravir + rilpivirine monthly and every 2 months: ATLAS-2M study Week 48 results. HIV Glasgow 2020, abstract P017.

Margolis D et al. A combination of viral and participant factors influence virologic outcome to long-acting cabotegravir and rilpivirine: multivariable and baseline factor analyses across ATLAS, FLAIR, and ATLAS-2M phase III studies. HIV Glasgow 2020, abstract O442.

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