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Mantener un tratamiento basado en un inhibidor de la proteasa potenciado sería factible tras un fracaso virológico

Dicha estrategia tendría sentido siempre que se descartara el desarrollo de mutaciones de resistencia mayor y se implementaran estrategias para mejorar la adhesión

Un estudio publicado en Clinical Infectious Diseases ha concluido que mantener un tratamiento antirretroviral basado en un inhibidor de la proteasa potenciado por ritonavir (Norvir®; IP/r), en personas sin experiencia en tratamientos anteriores en fase de fracaso virológico, sería una opción equiparable al cambio de tratamiento, siempre que se acompañara de estrategias encaminadas a mejorar la adhesión al tratamiento.

Los tratamientos de inicio formados por un IP/r y dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido/nucleótido (ITIN/t) constituyen una de las pautas recomendadas en primera línea. Una de sus ventajas es que con dichas terapias el fracaso virológico, de tener lugar, raramente comporta el desarrollo de resistencias.

Para ahondar en el conocimiento relativo a qué estrategia seguir cuando tiene lugar fracaso virológico en personas que toman este tipo de terapia antirretroviral de primera línea, los autores del presente estudio examinaron los resultados de 209 personas de las que se disponía de resultados de, al menos, 24 semanas de seguimiento tras el fracaso virológico de su primer tratamiento antirretroviral, basado en un IP/r y dos ITIN/t.

Se definió fracaso virológico como carga viral no indetectable más de dos meses después de iniciar el tratamiento o un rebrote virológico superior a 200 copias/mL tras más de 24 semanas de tratamiento.

Los participantes pertenecían originariamente a tres estudios de ACTG (siglas en inglés de Grupo de Ensayos Clínicos sobre el Sida), realizados de forma independiente por los Institutos Nacionales de Salud de EE UU. El 83% de los participantes eran de EE UU y el 17% restante de Sudáfrica.

Los participantes recibieron lopinavir/ritonavir (Kaletra®) o atazanavir/ritonavir (Reyataz®/Norvir®), en ambos casos junto a dos ITIN/t.

La mediana de la carga viral antes de iniciar el tratamiento era de 63.000 copias/mL y la mediana del recuento de CD4 era de 118 células/mm3. El 43% de los participantes eran mujeres.

La mediana del tiempo entre el inicio del tratamiento y el fracaso virológico era de 39 semanas. El 78% de los participantes alcanzó una carga viral inferior a 400 copias/mL en algún momento previo al fracaso virológico.

En el momento del fracaso virológico, la mediana de la carga viral era de, aproximadamente, 8.000 copias/mL y la del recuento de CD4 de 246 células/mm3. En ese mismo momento, solo una persona había desarrollado durante el tratamiento una mutación de resistencia mayor a IP (y cuatro más las presentaban ya antes de comenzar la terapia antirretroviral). En el 9% de los participantes se hallaron nuevas mutaciones de resistencia a ITIN/t y más del 10% de los participantes presentaba mutaciones de resistencia a ITIN/t antes de comenzar el tratamiento.

Dos tercios de los participantes continuaron en el tratamiento asignado inicialmente a pesar de haber experimentado fracaso virológico, el 13% cambiaron a uno basado en un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN), el 12% cambiaron los ITIN/t y el 5% cambió a una combinación no estándar de segunda línea.

Tras las 24 semanas de seguimiento posteriores al fracaso virológico, el 67% de los participantes que continuaban con su tratamiento de primera línea tenía una carga viral inferior a 400 copias/mL, mientras que entre quienes habían cambiado de terapia el porcentaje era del 72%. La diferencia no fue estadísticamente significativa.

Al restringir el análisis a participantes que no habían desarrollado mutaciones de resistencia, las tasas de supresión virológica fueron prácticamente idénticas entre quienes continuaron su tratamiento inicial y quienes lo cambiaron (62 y 61%, respectivamente).

Entre quienes continuaron con su tratamiento inicial, se identificaron como factores significativamente asociados a alcanzar una carga viral inferior a 400 copias/mL tras el fracaso virológico tener menos de 10.000 copias/mL en el momento de dicho fracaso (p= 0,007) y haber alcanzado una carga viral inferior a 400 copias/mL antes del fracaso.

En ese mismo grupo, las posibilidades de alcanzar supresión virológica tras el fracaso se vieron incrementados por altos niveles de adhesión (p= 0,016). Veinticuatro semanas después del fracaso virológico, dos tercios de los participantes que no cambiaron de tratamiento reportaron una adhesión del 100%. El 75% de quienes reportaron una adhesión del 100% habían alcanzado supresión virológica en ese momento. Entre quienes reportaron tasas de adhesión al tratamiento inferiores al 100%, el porcentaje de quienes alcanzaron supresión virológica fue del 54%.

Los hallazgos del presente estudio muestran que mantener terapias antirretrovirales de primera línea basadas en IP potenciados por ritonavir es una opción a tener en cuenta en el tratamiento de las personas con VIH siempre que se descarte el desarrollo de resistencias y se lleve a cabo una adecuada evaluación de la adhesión y, en el caso de detectarse problemas, algún tipo de aproximación para mejorarla.

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Zheng Y et al. Antiretroviral therapy and efficacy after virologic failure on first-line boosted protease inhibitor regimens. Clin Infect Dis, online edition, 2014.

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