Tener un recuento de CD4 elevado o un cociente CD4/CD8 alto al inicio del tratamiento y no utilizar fármacos de la familia de los no análogos de nucleósido contribuiría a la consecución de dicho objetivo
Un estudio francés publicado en la revista AIDS ha concluido que siete de cada diez personas que inician el tratamiento antirretroviral por primera vez recuperan sus niveles de CD4 hasta recuentos superiores a 500 células/mm3. El hecho de tener mayores niveles de CD4 al iniciar el tratamiento o un valor más elevado del cociente CD4/CD8 incrementarían la probabilidad de superar las 500 células/mm3. Ello reafirma la recomendación actual de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de iniciar el tratamiento antirretroviral tan pronto como sea posible tras el diagnóstico (véase La Noticia del Día 02/10/2015).
Los autores del estudio analizaron los registros de la Base de Datos Hospitalaria sobre el VIH de Francia (FHDH, en sus siglas en inglés). Su objetivo principal fue evaluar la recuperación inmunológica –aumento de los niveles de CD4– en todas aquellas personas que habían iniciado el tratamiento antirretroviral entre 2006 y 2014 y habían obtenido y mantenido un estado de supresión virológica durante seis años de seguimiento.
Los participantes habían iniciado el tratamiento antirretroviral con un recuento de CD4 inferior a 500 células/mm3 y carga viral detectable. Un criterio de inclusión adicional fue haber realizado una analítica que incluyera el cociente CD4/CD8 durante los 6 meses previos al inicio del tratamiento.
En el protocolo del estudio se definió “recuperación del recuento de CD4” como la obtención de dos determinaciones consecutivas del recuento de CD4 superiores a 500 células/mm3 tras la obtención de “control virológico”, definido como dos resultados consecutivos de carga viral inferiores a 50 copias/mL.
En el estudio se incluyeron todos los tipos de terapia antirretroviral posibles, incluidas, además de las terapias estándar con tres fármacos, monoterapias con inhibidores de la proteasa (IP) o biterapias.
De las 23.188 personas registradas en la base de datos, 6.050 cumplieron con los criterios de inclusión y pudieron entrar en el análisis. El 66% eran hombres (un tercio de ellos del África subsahariana). Al iniciar el tratamiento, la mediana de la edad de los participantes era de 38,6 años; la mediana de la carga viral era de 52.257 copias/mL y la mediana del recuento de CD4 era de 275 células/mm3. La mediana del cociente CD4/CD8 era de 0,30.
Globalmente, el 68,7% de los participantes experimentaron recuperación de los niveles de CD4 tras 6 años de seguimiento con control virológico. Tras descontar casos de fallecimientos o de pacientes perdidos durante el seguimiento, solo el 12,1% de los participantes no alcanzó la recuperación del recuento de CD4 tras 6 años de control virológico.
Un recuento elevado de CD4 y un cociente CD4/CD8 más alto al inicio del tratamiento se relacionaron con una mayor probabilidad de alcanzar la recuperación inmunitaria. Así, un 87,1% de las personas que iniciaron tratamiento con niveles entre 350 y 500 células/mm3 alcanzaron la recuperación del recuento de CD4; mientras que el porcentaje entre quienes iniciaron tratamiento entre 200 y 350 células/mm3 fue del 67,6%; el de quienes lo iniciaron entre 100 y 200 células/mm3 fue del 38,2%; y el de quienes lo iniciaron por debajo de 100 células/mm3 fue del 19,9%.
El 82,5% de quienes tenían un cociente CD4/CD8 superior a 1 lograron la recuperación de los niveles de CD4. Dicho porcentaje fue del 71,1% entre quienes tenían un cociente entre 0,30 y 0,50 y del 47,6% entre quienes lo tenían inferior a 0,30.
Los investigadores identificaron otros factores relacionados –aunque con menor intensidad que los ya descritos– con la recuperación del recuento de CD4. Así, los mayores de 60 años presentaron una menor probabilidad de experimentar dicha recuperación respecto a personas más jóvenes. Los hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (HSH), las mujeres y los hombres heterosexuales no provenientes del África subsahariana presentaron una mayor probabilidad de alcanzar la recuperación de los niveles de CD4.
Las personas coinfectadas por el virus de la hepatitis B (VHB), por el virus de la hepatitis C (VHC) o con el VIH en fase sida presentaron una menor probabilidad de obtener la recuperación de los niveles de CD4.
Haber iniciado el tratamiento antirretroviral en una época más reciente también favoreció una adecuada recuperación inmunitaria.
El estudio también evaluó la influencia de los tratamientos antirretrovirales sobre la recuperación inmunitaria. Iniciar el tratamiento con un régimen basado en un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN) en vez de con un inhibidor de la proteasa (IP) se asoció a una menor probabilidad de obtener la recuperación de los niveles de CD4. En el caso de otros regímenes –como por ejemplo los inhibidores de la integrasa– no se observaron diferencias significativas.
De forma destacable, cuanto mayor era la carga viral al inicio del tratamiento, más alta fue la probabilidad de recuperación del recuento de CD4. Este hecho ya había sido observado en estudios previos y podría deberse a que con carga viral alta el sistema inmunitario estaría muy activado y al inhibirse la replicación del virus se repondrían más rápidamente las células CD4. Sin embargo, el tiempo hasta obtener la indetectabilidad viral no condicionó la probabilidad de obtener recuperación del recuento de CD4.
En conclusión, el presente estudio identifica diversos factores que condicionarían la probabilidad de sobrepasar el umbral de 500 células/mm3 del recuento de CD4. Los dos factores con mayor impacto (el recuento de CD4 inicial y el cociente CD4/CD8) se podrían controlar con un inicio del tratamiento antirretroviral lo más cercano posible en el tiempo al momento de la infección. Ello sigue siendo un reto importante en un país como España, donde el 18% de las personas que tienen el VIH no lo saben y el 48% de los nuevos diagnósticos son tardíos (con niveles de CD4 inferiores a 350 células/mm3). Otro de los hallazgos importantes es que los regímenes basados en ITINN se asociarían a una menor recuperación de los niveles de CD4, algo a tener en cuenta de cara a la prescripción de antirretrovirales en diagnósticos tardíos.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Roul H et al. CD4+ cell count recovery after combined antiretroviral therapy in the modern combined antiretroviral therapy era. AIDS 32:2605-2614, 2018. (Abstract).
