Un estudio elaborado a partir de datos procedentes de seis países europeos relaciona el nivel educativo del paciente con el diagnóstico tardío y con que este tenga lugar en fases más avanzadas de la enfermedad
Incluso en el entorno de Europa occidental, donde son habituales los sistemas de asistencia sanitaria de carácter universal, se producen desigualdades de tipo socioeconómico en el acceso a las pruebas diagnósticas del VIH. Estas son las principales conclusiones de un estudio publicado en la revista AIDS. Tener un nivel educativo inferior se relaciona con una mayor probabilidad de ser diagnosticado en fases más avanzadas de la infección y de empezar el tratamiento antirretroviral con recuentos inferiores de CD4.
Según los autores del estudio, es necesario implementar políticas y realizar intervenciones encaminadas a corregir aquellos determinantes socioeconómicos que producen retrasos en el diagnóstico del VIH y en el inicio de la terapia antirretroviral.
Es ampliamente conocida la existencia de una relación entre tener un nivel socioeconómico bajo y un menor uso del sistema de salud, incluso cuando la asistencia sanitaria es gratuita y accesible. Dada la fuerte asociación entre la epidemia del VIH y los grupos socialmente vulnerables –hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH), personas usuarias de drogas inyectables, inmigrantes (incluídos aquellos en situación irregular)– el efecto del nivel socioeconómico en el diagnóstico y tratamiento de aquellas personas que viven con el VIH cobra una especial relevancia. No obstante, la investigación dirigida al VIH sobre este tema es muy escasa.
Por este motivo, Sara Lordi y un equipo de colaboradores realizaron un estudio de cohortes con datos procedentes de seis países incluidos en la Colaboración de Investigación Epidemiológica Observacional del VIH en Europa (COHERE, de sus siglas en ingles). Se utilizaron datos de 15.414 personas diagnosticadas con VIH procedentes de Austria, Francia, Grecia, Italia, España y Suiza entre 1996 y 2011. Los resultados analizados en detalle fueron: diagnósticos tardíos de VIH (con un recuento de CD4 inferior a 350 células/mm3), diagnósticos de VIH en fase avanzada (con un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3 y comienzo tardío del tratamiento (recuento de CD4 inferior a 350 células/mm3)
Se utilizó el nivel educativo como indicador indirecto de la situación socioeconómica. Concretamente, se tuvo en cuenta el nivel de estudios completados, según la Clasificación Internacional Normalizada (CINE) propuesta por la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO). A pesar de que el nivel educativo no representa de forma unívoca la situación socioeconómica, era el único indicador disponible en todos los países del estudio de forma estandarizada. Además, otras posibles formas de medir la situación socioeconómica, como los ingresos anuales o la clase social, presentan mayores dificultades metodológicas.
La clasificación utilizada para el nivel de estudios fue:
• Sin estudios primarios completados
• Estudios básicos (solo estudios primarios completados).
• Educación secundaria (educación por encima de los 16 años)
• Educación superior (estudios universitarios o formación profesional superior)
El estudio reflejó un porcentaje general de personas diagnosticadas de forma tardía del 62%, con un recuento de CD4 de 350 células/mm3 o menor. No obstante, la distribución no fue uniforme, dándose el diagnóstico tardío con mucha mayor frecuencia entre aquellas personas que no habían completado estudios primarios (73%) o que habían completado únicamente la educación básica (65%) que entre aquellas con educación secundaria (59%) o superior (55%).
De forma análoga, el porcentaje general de personas con enfermedad avanzada por VIH (recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3) en el momento del diagnóstico fue del 40%, dándose una importante variación según el nivel educativo: un 52% en aquellas personas sin estudios primarios, un 45% entre aquellas con estudios básicos, un 37% en aquellas con educación superior y un 31% en las personas que habían completado estudios superiores.
Tras aplicar modelos multivariable que tomaban en consideración otros factores con efecto conocido sobre el diagnóstico tardío del VIH, la diferencia de resultados fue estadísticamente significativa (p <0,001).
El impacto de la educación en los resultados fue mayor en hombres que en mujeres, especialmente en el caso de HSH. También se apreció un mayor grado de desigualdad en años recientes, lo que resultó más evidente en el caso de Grecia, Italia y España. En lo referente al nivel de células CD4 en el momento del inicio del tratamiento, el valor fue de 173 células/mm3 para las personas sin estudios primarios completados, de 198 células/mm3 para las personas con estudios básicos, de 238 células/mm3 para las personas con educación secundaria y de 251 células/mm3 para las personas con educación superior (p <0,001).
Dicho impacto sería atribuible en gran medida aunque no de forma exclusiva, a un efecto del diagnóstico tardío: aquellas personas que han sido diagnosticadas más tarde empezarán el tratamiento, de forma casi inevitable, también más tarde. Al realizar un análisis solo con aquellos casos que habían sido diagnosticados pronto, se apreció que seguía existiendo una tendencia a un retraso en el inicio del tratamiento entre aquellas personas con menores niveles educativos. No obstante, este resultado no fue estadísticamente significativo.
Los autores sugirieron posibles explicaciones para las desigualdades identificadas:
• La educación es un indicador indirecto del nivel socioeconómico: aquellas personas con mayor nivel educativo tendrían mejores empleos, mejores salarios y más recursos materiales, lo que les permitiría un mejor acceso a los recursos de salud.
• La gente con mayor nivel educativo tendría, con mayor probabilidad, hábitos más saludables, lo que incluye chequeos médicos y la realización de pruebas del VIH tras haber mantenido conductas de riesgo.
• La educación mejora el conocimiento sobre temas de salud y las habilidades cognitivas, lo cual mejora la toma de decisiones en lo referente a su salud. Esto incluye aquellas decisiones relativas a la realización de pruebas del VIH y a iniciar a tiempo la terapia antirretroviral, en el caso de ser necesaria.
• La educación se relaciona con factores sociales y psicológicos, incluyendo una mayor sensación de control, posición y apoyo social. Aquellas personas con mayor educación tienen que enfrentarse a menos obstáculos para acceder a los cuidados requeridos para tratar la infección por VIH, y son más resilientes al estigma que genera.
Sobre la base de los presentes resultados, los investigadores propusieron atajar las desigualdades existentes en el acceso y uso de las pruebas diagnósticas del VIH. "Este estudio muestra la existencia de desigualdades que son consecuencia del nivel educativo, indicador indirecto del nivel socioeconómico, en la determinación diagnóstica del VIH y el inicio de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA)", concluyeron. "Así, las personas con menor nivel educativo no se están beneficiando de forma equitativa de la efectividad de la TARGA".
En el caso de España, según datos del informe de Vigilancia Epidemiológica, del Siste
ma de Información sobre Nuevos Diagnósticos de VIH, el porcentaje general de diagnósticos tardíos en 2012 fue del 48% y el porcentaje de diagnósticos con enfermedad avanzada fue del 28%. El diagnóstico tardío aumentó con la edad, con un porcentaje del 66% en personas mayores de 49 años. Con relación al mecanismo de transmisión, hubo mayor frecuencia en el grupo de usuarios de drogas inyectadas, llegando al 64%, seguido por heterosexuales (59%) y, con la menor frecuencia, en el grupo de HSH (39%). Estos datos concuerdan con los resultados del presente estudio dado que, a pesar de la existencia de un sistema de salud público y del carácter confidencial de la prueba del VIH, casi la mitad de los diagnósticos de la infección se realizan de forma tardía.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt)
Referencia: Lodi S et al. Delayed HIV diagnosis and initiation of antiretroviral therapy: inequalities by educational level, COHERE in EuroCoord AIDS, 2014.
