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Baja tasa de resistencia a la terapia antirretroviral tras ocho años de tratamiento

El riesgo es menor en los regímenes de inicio que incluyen un inhibidor de la proteasa potenciado que en los que contienen un no análogo de nucleósido

Según los resultados de un estudio publicados en la edición del 1 de mayo de Clinical Infectious Diseases, un 28% de las personas que empiezan por primera vez la terapia antirretroviral con regímenes de uso frecuente en la actualidad experimentan fracaso virológico, y sólo un 17% desarrollan resistencia a los fármacos durante un período de ocho años de tratamiento.

La terapia antirretroviral puede mejorar de forma significativa la salud y la esperanza de vida de las personas con VIH. Hoy por hoy, la terapia anti-VIH es para toda la vida y, a fin de obtener el máximo beneficio de los fármacos antirretrovirales que la conforman, se requiere un nivel de supresión viral óptimo y duradero. Los aumentos de la carga viral pueden provocar el desarrollo de cepas del VIH resistentes a los fármacos. La tasa de resistencia a largo plazo y el alcance en que ésta difiere de acuerdo con el tipo de combinación antirretroviral utilizado son factores cruciales para entender la eficacia sostenida del tratamiento.

Aunque los ensayos clínicos de nuevos fármacos antirretrovirales, prospectivos, de distribución aleatoria, a doble ciego y con control, son el estándar de oro para evaluar su eficacia y seguridad, presentan la limitación de la duración –son normalmente cortos– y de atraer y mantener, por lo general, a participantes que tienen un nivel de adhesión al tratamiento más elevado que el de los pacientes que no participan en estos estudios. Sin embargo, los ensayos de grandes cohortes observacionales y longitudinales, que permiten a los investigadores efectuar un seguimiento de los participantes para comprobar la evolución de determinados parámetros a largo plazo, a menudo predicen mejor el grado de eficacia de un régimen de tratamiento en la vida real.

Numerosos análisis de cohortes han evaluado las tasas de fracaso del tratamiento y de resistencia a los fármacos. No obstante, el estudio de cohorte que ahora se publica es uno de los primeros en explorar ambas variables a partir de regímenes antirretrovirales ampliamente empleados hoy, en particular terapias basadas en inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir (Norvir®) y en no análogos de nucleósido [ITINN].

Con el fin de determinar la probabilidad de desarrollar resistencia a los fármacos antirretrovirales durante un período de ocho años de tratamiento, un grupo de investigadores del University College de Londres en el Reino Unido analizaron los datos de la Cohorte de Colaboración del VIH del Reino Unido (UK CHIC, en sus siglas en inglés), un estudio que incluye datos de todos los pacientes observados en 11 grandes centros hospitalarios de Inglaterra y Escocia desde 1996. El presente análisis incluyó a 7.891 participantes que habían iniciado un régimen antirretroviral que combinaba dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) y un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir (18%) o un no análogo de nucleósido (82%).

Los resultados muestran que, a lo largo del período de seguimiento, en un número relativamente bajo de pacientes se produjo fracaso del tratamiento o resistencia a los fármacos. Los investigadores hallaron que un 28% de los participantes experimentó fracaso virológico, que se definió como dos mediciones consecutivas de la carga viral superiores a 400 copias/mL seis meses después de iniciar el tratamiento, y un 17% tuvo resistencia a los fármacos, confirmada mediante pruebas de detección de mutaciones de resistencia.

Una mayor edad (p <0,001) y el sexo femenino (p= 0,004) se asociaron con un riesgo más bajo de desarrollar resistencia. En los participantes que iniciaron el tratamiento con un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3 se observó un aumento del riesgo de resistencia en comparación con aquéllos que lo empezaron con un recuento superior a 350 células/mm3 (p <0,001). Además, las personas que tuvieron una carga viral por encima de 100.000 copias/mL antes de empezar la terapia mostraron significativamente más probabilidades de desarrollar resistencia que aquéllas con una carga viral igual o inferior a 10.000 copias/mL (p= 0,03).

En un editorial publicado en el mismo número de Clinical Infectious Diseases, Richard Harrigan, del Centro para la Excelencia en VIH/sida de la Columbia Británica en Vancouver (Canadá), sobre la base de estos resultados, afirma que “este [relativamente bajo riesgo de fracaso terapéutico y resistencia] sólo puede ser calificado como una buena noticia para los pacientes que inician tratamiento”. En los primeros años tras la llegada de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), con frecuencia los investigadores comunicaban tasas de fracaso terapéutico de un 50% durante el primer año de tratamiento.

En términos de resistencia a clases específicas de fármacos antirretrovirales, los investigadores encontraron diferencias entre los regímenes utilizados. La tasa de personas que desarrollaron resistencia a los análogos de nucleósido fue aproximadamente la misma entre aquéllas que tomaron un inhibidor de la proteasa potenciado por ritonavir y las que recibieron un no análogo de nucleósido. Sin embargo, los pacientes a los que se administró un inhibidor de la proteasa potenciado tuvieron un 64% menos de probabilidades de desarrollar resistencia a esta clase de fármacos que aquéllos que tomaron un no análogo de nucleósido (p <0,001).

Los autores del ensayo reconocen que es probable que la tasa real de resistencia sea más elevada de lo que su estudio ha hallado, puesto que no todas las personas del 28% que experimentaron un fracaso virológico disponían de un resultado de una prueba de resistencias. Además, es bien sabido que en los ensayos de cohorte los resultados se tienen que interpretar con cautela, para intentar descartar otros factores que podrían explicar los resultados, lo que se denomina ‘factores de confusión’. Por último, los investigadores no pudieron medir el impacto de la adhesión sobre los resultados del tratamiento.

En sus conclusiones, los responsables del estudio afirman que, a pesar de que las tasas de desarrollo de resistencia son relativamente bajas de manera independiente al tipo de tratamiento, sus resultados ponen de manifiesto que el riesgo de desarrollar resistencia a una clase específica de antirretrovirales es más bajo en personas que inician la terapia con un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir.

Fuente: Aidsmeds / Elaboración propia.
Referencias: UK Collaborative Group on HIV Drug Resistance and UK CHIC Study Group. Long-term probability of detecting drug-resistant HIV in treatment-naïve patients initiating combination antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2010; 50: 1.275-1.285.

Harrigan RP. HIV drug resistance over the long haul. Clin Infect Dis. 2010; 50: 1.286-1.287.

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