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CROI 2013: Pautas antirretrovirales en situación de rescate 

Prescindir del uso de los análogos de nucleósido en una nueva combinación que incluya fármacos activos se muestra seguro y eficaz en pacientes con VIH resistente

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Descartar los análogos de nucleósido al cambiar de una pauta antirretroviral que no logra reducir la carga viral del VIH a una nueva combinación que incluya, como mínimo, dos fármacos activos permite reducir el número de comprimidos y los efectos secundarios, sin comprometer la eficacia. Esta es la conclusión a la que ha llegado un estudio cuyos resultados fueron presentados la semana pasada en Atlanta (EE UU) en el marco de la XX Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2013).

El tratamiento antirretroviral se basa en la combinación de al menos tres fármacos, una estrategia terapéutica que permite retrasar la progresión clínica y aumentar la supervivencia de los pacientes. Una pauta antirretroviral estándar está formada por la combinación de dos análogos de nucleósido/nucleótido (ITIN/t) más un tercer fármaco de las principales clases de fármacos disponibles (no análogos de nucleósido; inhibidores de la proteasa; e inhibidores de la integrasa). Sin embargo, este patrón podría no ser siempre el apropiado para todo tipo de pacientes, como por ejemplo, aquellos de largo recorrido cuyo VIH ha desarrollado resistencia y necesitan a menudo incluir múltiples fármacos en su régimen antirretroviral en aras de maximizar la potencia.

La resistencia a los fármacos antirretrovirales fue un grave problema en los años inmediatamente anteriores a la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad en el año 1996. Esto es así porque muchos pacientes habían recibido en el pasado terapias subóptimas basadas en uno o dos medicamentos. Dichas terapias no eran lo suficientemente eficaces como para reducir la carga viral del VIH a largo plazo, lo que provocaba el desarrollo de mutaciones de resistencia. Además, cuando se introdujeron las primeras pautas de terapia triple, los regímenes no tenían suficiente potencia, exigían una adhesión muy estricta (en términos de número de tomas y número de pastillas) y se asociaban con efectos secundarios graves, lo que podía comprometer la toma de la medicación y, por ende, el desarrollo de resistencia. 

Durante los primeros años tras la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), muchos expertos creían que incluso los análogos de nucleósido parcialmente activos podrían contribuir de forma importante a la eficacia antiviral total de un régimen subóptimo. Además, varias son las investigaciones que han mostrado que el VIH puede llegar a ser menos vigoroso y disminuir su capacidad replicativa cuando acumula mutaciones de resistencia a ciertos análogos de nucleósido, como por ejemplo, a lamivudina (3TC, Epivir®; también en Kivexa® y Trizivir®).

En la última década, se han producido mejoras importantes en el tratamiento y el cuidado del VIH. Entre ellas, se incluye la llegada de nuevos fármacos más eficaces, menos tóxicos y más fáciles de tomar que, con frecuencia, tienen actividad frente a virus resistentes a fármacos, por lo que muchos pacientes han sido capaces de recibir nuevos regímenes antirretrovirales capaces de controlar la replicación viral. Asimismo, la toxicidad a largo plazo de algunos ITIN se conoce mejor, por lo que hay una tendencia creciente a evitar su uso.

Un ensayo estadounidense, ACTG OPTIONS, quiso evaluar si se podía prescindir de los ITIN potencialmente ineficaces en pacientes que querían cambiar de una pauta antirretroviral que no lograba reducir la carga viral del VIH a una nueva combinación que incluyese dos o más medicamentos activos de otras clases.

Los investigadores, de la Universidad Brown en Providence (EE UU), inscribieron a un total de 360 participantes entre febrero de 2008 y mayo de 2011. Para ser elegibles, las personas candidatas tenían que estar tomando un régimen basado en un inhibidor de la proteasa incapaz de controlar la viremia, con una carga viral de, como mínimo, 1.000 copias/mL, e indicios de resistencia a ITIN y a no análogos de nucleósido (ITINN).

Tres cuartas partes de los participantes eran varones; cerca de un 40% eran negros y una cuarta parte, latinos. La mediana de edad fue de 46 años. Los participantes habían estado un promedio de 12 años tomando tratamiento antirretroviral. En el momento de entrada al estudio, los pacientes tenían un recuento mediana bajo de CD4 de aproximadamente 200 células/mm3 y una carga viral de 4,2log10. La mitad de los pacientes tenían virus con tropismo CCR5, lo que les hacía elegibles para utilizar maraviroc (Celsentri®), el único antagonista del correceptor CCR5 comercializado en la actualidad.

Los investigadores se sirvieron de los resultados de los tests de resistencia y tropismo para confeccionar nuevos regímenes que pudiesen servir a sus pacientes, los cuales podían elegir entre 20 potenciales combinaciones de tres o cuatro antirretrovirales, entre los que se incluían darunavir potenciado por ritonavir (Prezista®/Novir®), enfuvirtida (T20; Fuzeon®), etravirina (Intelence®), maraviroc, raltegravir (Isentress®) o tipranavir potenciado por ritonavir (Aptivus®/Norvir®).

El régimen utilizado con mayor frecuencia (en un 56% de los participantes) consistió en la combinación de raltegravir, darunavir/ritonavir y etravirina. Es decir, los participantes optaron por combinar un inhibidor de la integrasa con un inhibidor de la proteasa y un no análogo de nucleósido, ambos de segunda generación.

A continuación, médicos y pacientes seleccionaron la pareja de análogos de nucleósido que les gustaría utilizar (tenofovir más emtricitabina o lamivudina en un 82% de los casos); no obstante, se llevó a cabo una distribución aleatoria abierta para determinar si los pacientes añadirían u omitirían la combinación de ITIN/t elegida.

A tenor de los resultados tras un año de tratamiento, prescindir de los análogos de nucleósido/nucleótido se mostró no inferior a añadir los ITIN/t a un régimen ya optimizado. En general, se produjo el fracaso terapéutico en un 30% de los pacientes que desecharon los ITIN/t y en un 26% de los que los añadieron, una diferencia que no fue estadísticamente significativa. Las tasas de fracaso virológico se dieron en un 25% de los participantes de ambos grupos.

La proporción de pacientes que alcanzaron carga viral indetectable (<50 copias/mL) se mostró similar en ambos grupos de tratamiento, así como también los aumentos de células CD4 fueron estadísticamente semejantes tanto en los pacientes que tomaron como en los que prescindieron de ITIN/t.

Por lo que respecta a la seguridad y la tolerabilidad, se halló que el tiempo hasta la aparición del primer signo o síntoma de efectos secundarios fue el mismo con independencia del uso o no de ITIN/t en la combinación. Un total de once personas que descartaron los ITIN/t y cinco de las que los añadieron se retiraron del estudio de forma prematura. De acuerdo con los investigadores, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la seguridad primaria, al considerar tanto los síntomas como los resultados de laboratorio.

Cabe destacar que seis personas que incluyeron ITIN/t fallecieron durante el seguimiento en comparación con solo un paciente del grupo que prescindió de dichos fármacos, una diferencia que fue estadísticamente significativa. Entre las causas de muerte, figuraron insuficiencia cardíaca, hepática y renal, meningitis bacteriana, sepsis y leucoencefalopatía multifocal progresiva (una infección oportunista que afecta al cerebro). En un par de casos, los investigadores no pudieron descartar que los medicamentos del estudio podían haber sido un factor que contribuyó.

En sus conclusiones, los investigadores afirman que, en esta población de pacientes, se puede prescindir con seguridad del uso de ITIN/t sin comprometer la eficacia. Y añaden: “Entre los potenciales beneficios de descartar los ITIN/t se incluye reducir el número de pastillas y el coste”.

Según los autores de esta investigación, sus hallazgos arrojan evidencia científica contra la estrategia de reciclar análogos de nucleósido utilizados en el pasado en este tipo específico de pacientes con resistencia documentada. “No es preciso incluir ITIN/t cuando ya se cuenta con nuevos agentes activos en una combinación”, opinan los expertos, quienes añaden: “No necesitamos depender de esta antigua clase de fármacos. Aunque nos sintamos bastante cómodos usándolos, no hacen más que añadir más pastillas y toxicidad”.

Fuente: Hivandhepatitis.com / Elaboración propia.
Referencia: Tashima K, et al. Omitting NRTI from ARV regimens is not inferior to adding NRTI in treatment-experienced HIV+ subjects failing a protease inhibitor regimen: The ACTG OPTIONS Study. 20th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Atlanta, abstract 153LB, 2013.

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