Detección de poblaciones minoritarias del VIH, cambio de tratamiento y evolución a largo plazo del recuento de CD4 en personas en tratamiento con supresión viral
Ayer asistimos en Glasgow al segundo día del IX Congreso Internacional sobre Terapia Farmacológica en la Infección por VIH. Entre las diferentes comunicaciones orales presentadas, destacamos la realizada por el doctor Kuritzkes, de la Facultad de Medicina de Harvard en Boston (EE UU), sobre la importancia de la detección de las variantes minoritarias del VIH para la práctica clínica.
Las pruebas fenotípicas y genotípicas actuales son capaces de identificar una determinada población viral si ésta representa un porcentaje importante sobre el total. Sin embargo, como sostuvo el investigador estadounidense, los métodos de secuenciación estándar no son efectivos cuando se trata de detectar variantes que no sobrepasan el 5 o el 10% de la población.
Una de las consecuencias clínicas más importantes de esta limitación tiene que ver con el desarrollo de resistencias a los fármacos antirretrovirales, ya que las poblaciones minoritarias de virus resistentes que están presentes antes de comenzar el tratamiento pueden pasar desapercibidas en las pruebas convencionales y aumentar el riesgo de un fracaso virológico.
El equipo de Kuritzkes ensayó dos métodos diferentes para identificar variantes minoritarias. En uno de ellos utilizó una reacción en cadena de la polimerasa (PCR, en sus siglas en inglés) específica para detectar y cuantificar la presencia de variedades minoritarias portadoras de mutaciones asociadas a la resistencia a los no análogos de nucleósido (ITINN). Para ello, los investigadores emplearon muestras de plasma de pacientes del estudio A5095, del Grupo de Ensayos Clínicos sobre el Sida (ACTG, en sus siglas en inglés), cuyo objetivo era comparar la eficacia de diferentes regímenes basados en efavirenz.
Kuritzkes y sus colaboradores encontraron que la presencia de la mutación Y181C, incluso en niveles inferiores al 1%, se asoció con un riesgo casi 2,5 veces mayor de fracaso virológico.
En un segundo estudio, el equipo de investigadores empleó un procedimiento, conocido como pirosecuenciación ultraprofunda, para caracterizar la diversidad de las secuencias de la región V3 de la proteína Env del VIH y seguir la evolución de las cuasiespecies del virus en respuesta al tratamiento con vicriviroc (VCV), un antagonista experimental del CCR5.
El equipo de Kuritzkes descubrió que las formas de la región V3 asociadas con el fracaso virológico, ya fuese por el uso del correceptor CXCR4 o por la aparición de resistencia, se encontraban presentes como variantes minoritarias en el 0,8-2,8% de las muestras.
Según los autores, “este tipo de estudios pone de manifiesto la relevancia clínica de las poblaciones resistentes a fármacos minoritarias, así como la importancia de desarrollar y validar clínicamente nuevas tecnologías para su detección".
Por otra parte, se presentaron dos pósteres españoles sobre sendos estudios de cambio de tratamiento. El primero, de Mallolas (del Hospital Clínic de Barcelona) y colaboradores, comparó la eficacia y la seguridad a los 2 años en pacientes con supresión viral de cambiar de un régimen basado en lopinavir/r (LPV/r, Kaletra®) a otro con atazanavir/r (ATV/r, Reyataz®) frente a continuar con el régimen de lopinavir/r.
En sus conclusiones, los autores afirman que el cambio a ATV/r mostró una eficacia comparable a la de LPV/r. En cuanto a diferencias respecto a efectos secundarios, lo más notable fue la mejoría del perfil lipídico con atazanavir/r frente a lopinavir/r, si bien la rama de ATV/r experimentó una mayor subida de la bilirrubina.
El segundo estudio, de Ribera (del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona) y colaboradores, y del que se presentaron resultados a las 48 semanas, tiene por objetivo comparar la modificación experimentada en la grasa de las extremidades a las 72 semanas tras cambiar de un régimen eficaz basado en zidovudina (AZT)/3TC a otro con tenofovir/emtricitabina (TDF/FTC, Truvada®) frente a continuar con AZT/3TC.
A las 48 semanas, el cambio de un régimen con AZT/3TC a otro con Truvada® fue bien tolerado, mantuvo la eficacia y produjo una mejora significativa en el contenido de grasa de las extremidades (medida por absorciometría dual de rayos X [DEXA, en sus siglas en inglés]). Además, añadieron los investigadores, “la hemoglobina y el hematocrito mejoraron de forma significativa en los pacientes que cambiaron a TDF/FTC”.
Por último, un equipo australiano presentó otro póster de un estudio sobre la evolución a largo plazo de los linfocitos T CD4 en personas que reciben tratamiento antirretroviral efectivo. Su objetivo era evaluar si es posible mantener un aumento continuado en los recuentos de las células CD4.
En este estudio retrospectivo de 59 pacientes en tratamiento con supresión viral sostenida (ARN del VIH inferior a 400 copias/mL) durante 5 años o más, los autores observaron que el nivel de CD4 continúa aumentando en algunas personas tras años de recibir una combinación antirretroviral eficaz.
En consonancia con otros estudios, también constataron que el nivel inicial de CD4 condiciona el grado de recuperación posterior. Así, las personas que comenzaron la terapia con un recuento de CD4 superior a 350 células/mm3 alcanzaron una mediana de 880 células/mm3, en comparación con las 719 de quienes empezaron con un recuento de entre 201 y 350 células/mm3 y las 616 células/mm3 de aquéllos que iniciaron la medicación con una cantidad igual o inferior a 200 células/mm3.
Fuente: Elaboración propia.
Referencias:Kuritzkes, D. Importance of detecting minority variants in the clinical management of HIV. IX International Congress on Drug Therapy in HIV Infection. 10 November 2008, Glasgow, UK. Abstract O115.
Mallolas J, et al. Efficacy and safety of switching from lopinavir/r to atazanavir/r in suppressed patients receiving a LPV/r-containing HAART: ATAZIP 96-week results. IX International Congress on Drug Therapy in HIV Infection. 10 November 2008, Glasgow, UK. Abstract P053.
Ribera E, et al. 48-week outcomes following switch from AZT/3TC to FTC/TDF (TVD) vs. continuing on AZT/3TC: 48-week interim analysis of the RECOMB trial. IX International Congress on Drug Therapy in HIV Infection. 10 November 2008, Glasgow, UK. Abstract P054.
Byakwaga H, et al. Evolution of CD4+ T-cell count in HIV-1 infected adults receiving antiretroviral therapy with sustained long-term virological suppression. IX International Congress on Drug Therapy in HIV Infection. 10 November 2008, Glasgow, UK. Abstract P070.
